曳引与强制驱动电梯安全监督抽查检验记录.pdfVIP

附件 4 ： 曳引与强制驱动电梯 监督抽查记录 (承担监督抽查单位名称 ) 记录说明 1、本记录适用于曳引与强制驱动电梯监督抽查记录情况记录。 2、抽查人员对提供的文件、资料、进行审查，对抽查项目进行现场查看，并将抽 查结果做好记录。 3、填写说明 （1）抽查记录首页 填写抽查电梯的基本信息。 “备注”栏，填写有需要说明情况的项目，用简单的文字予以说明。 “抽查人员”栏，填写抽查人员姓名。 “抽查日期”栏，填写抽查日期。 （2 ）抽查结果的填写 对于符合项目“抽查内容及要求”的，在“抽查结果”栏中填写“√”； 对于不符合项目“抽查内容及要求”的，在“抽查结果”栏中填写“×”，如需明 确不符合内容，用简单文字标注不符合内容及位置，如 “4 层门扇严重变形”。 对于不适用的项目，在“抽查结果”栏中填写“ / ”； 4、记录应用钢笔或签字笔填写，不得刮改。确需更正时，应在原错误处划一横线， 将正确的文字或数据填写在其右上方，并应有改动人员签名和日期。 5、抽查记录一式一份，随同抽查报告一同保存。 曳引与强制驱动电梯监督抽查记录 使用场所 住宅 □ 企业单位 □ 学校、商场、车站等公众集聚场所 □ 使用单位 设备使用地点 维护保养单位 设备代码 制造单位 型 号 产品编号 制造日期 使用年限 使用登记证编号 使用单位设备编号 设备 额定载重量 kg 额定速度 m/s 技术 参数 层站门数 层 站 门 控制方式 《特种设备使用管理规则》（ TSG 08-2017） 抽查 《电梯维护保养规则》（ TSG T5002-2017） 依据 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 (TSG T7001—2009) 备注 抽查人员 抽查日期 第 1页 共 5 页 曳引与强制驱动电梯监督抽查记录 序 抽查项目 抽查依据 抽查内容及要求 抽查结果 号 1 管理制度 TSG 08-2017 建立并且有效实施特种设备安全管理制度 办理使用登记， 并领取 《特种设备使用登记 2 使用登记 TSG 08-2017 使 证》 用 单 3 位 安全技术档案 TSG 08-2017 使用单位应逐台建立特种设备安全技术档案 使用单位应当配备取得相应资格证书的安全 4 安全管理人员 TSG 08-2017