慢性阻塞性肺部疾病分级诊疗重点任务及服务流程图.pdfVIP

附件 1： 慢性阻塞性肺疾病分级诊疗重点任务 ? 及服务流程图 一、建立慢阻肺患者分级诊疗健康档案 ? 根据慢阻肺患病率、发病率、就诊率和分级诊疗技术 方案，确定适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情 和基本情况。加强信息系统建设，为适合分级诊疗患者建 立联通二级及以上医院和基层医疗卫生机构的电子健康档 案（含慢阻肺专病信息）。 ? 二、明确不同级别医疗机构的功能定位 ? 基层医疗卫生机构负责慢阻肺的早期筛查和临床初步 诊断；按照上级医院已制定的疾病诊疗方案进行规范诊 治，监督患者治疗依从性；建立健康档案和专病档案，做 好信息报告工作；实施患者年度常规体检，有条件的可以 开展并发症筛查；开展患者随访、基本治疗及康复治疗； 开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。 ? 二级及以上医院负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指 南与规范，制定个体化、规范化的治疗方案；实施患者年 度专科体检，并发症筛查；指导、实施双向转诊；定期对 基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。其中， 二级医院负责急症和重症患者的救治，对基层医疗卫生机 构进行技术指导和业务培训。三级医院负责疑难复杂和急 危重症患者的救治，对二级医院、基层医疗卫生机构进行 技术指导和业务培训。 ? 三、建立团队签约服务模式 ? 签约团队至少包括二级及以上医院专科医师（含相关专 业中医类医师，下同）、基层医疗卫生机构全科医生（含中 医类医师，下同）和社区护士等。签约服务以患者医疗需求 为导向，将二级及以上医院与基层医疗卫生机构、专科与 全科、健康管理与疾病诊疗服务紧密结合 , 充分发挥中医药 在慢性病预防、诊疗、健康管理等方面的作用。有条件的 试点地区，可以在签约团队中增加心理咨询师等人员。结 合全科医生制度建设，推广以专科医师、全科医生为核心 的团队签约服务。全科医生代表服务团队与患者签约，将 公共卫生服务与日常医疗服务相结合，以患者为中心，按 照签约服务内容，与专科医师、其他相关人员共同提供综 合、连续、动态的健康管理、疾病诊疗等服务。 ? 四、明确慢阻肺分级诊疗服务流程 ? （一）基层医疗卫生机构服务流程。 ? 签约服务流程：接诊患者并进行初步诊断→必要时转至 二级及以上医院确诊→对诊断为慢阻肺的患者，判断是否能 够纳入分级诊疗服务→对可以纳入分级诊疗服务的，经患者 知情同意后签约→建立专病档案→按签约内容开展日常治 疗、体检、健康管理等。 ? 上转患者流程：全科医生判断患者符合转诊标准→转诊 前与患者和 / 或家属充分沟通→联系二级及以上医院→二级及 以上医院专科医师确定患者确需上转→全科医生开具转诊 单、通过信息平台与上转医院共享患者相关信息→将患者上 转至二级及以上医院。 ? （二）二级及以上医院服务流程。 ? 初诊患者流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→ 对诊断为慢阻肺的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务→ 可以纳入分级诊疗服务的患者转至基层就诊→定期派专科医 师到基层医疗卫生机构巡诊、出诊，对分级诊疗服务质量 进行评估。 ? 接诊上转患者及下转流程：接诊患者并进行诊断→制定 治疗方案→患者经治疗稳定、符合下转标准→转诊前与患者 和/ 或家属充分沟通→联系基层医疗卫生机构→专科医生开具 转诊单、通过