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病历书写试卷答案 病历书写试卷答案 病历书写试卷答案 竞赛试题答案 一、填空题 1、病历书写一律使用 阿拉伯数字 书写日期和时间，采用 24 小时制记录。 2、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由 患者本人 签署知情同意书。 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其 法定代理人 签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者， 在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由 医疗机构负责人 或者授权的负责人 签字。 3、病程记录是指继入院记录之后，对 患者病情 和诊疗过程 所进行的连续性记录。 4、首次病程记录是指患者入院后由 经治医师 或值班医师 书写的第一次病程记录， 应当在患者 入院 8 小时内完成。首次病程记录的内容包括 病例特点 、拟诊讨论 ( 诊断依据及鉴别诊断 ) 、诊疗计划 等。 5、日常病程记录，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少 1 次，记录时 间应当具体到 分钟 。对病重患者，至少 2 天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少 天记录一次病程记录。 6、主治医师首次查房记录应当于患者入院 48 小时内完成。 科主任或具有副主任医师以上专 业技术职务任职资格医师查房记录应当于患者入院 72 小时内完成。 7、抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面（ 1）有无指征应用抗菌药物 ； (2) 选用的品种及给药方案是否正确、合理 。 8、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写 病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。 内容包括 病情变化情况 、抢救时间 及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。 记录抢救时间应当具体到 分钟。 9、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后 48 小时内完成，急会诊时会诊医师 应当在会诊申请发出后 10 分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 10、术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。术前小结的内容包括 简要病情、术前诊断、 手术指征 、拟施手术名称和方式 、拟施麻醉方式 、注意事项 ，并记录手术者术前查看患者相关情况等。 11、手术记录应当在术后 24 小时内完成。特殊情况下由 第一助手 书写时，应有手术者签名。 12、填写下列抗菌药物主要不良反应：氯霉素 灰婴综合征 、磺胺药 脑性核黄疸 、 喹诺酮类 软骨损害 、四环素类 牙齿及骨骼发育不良 、 牙齿黄染 、氨基糖甙类 耳毒性 。 13、手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由 患者签署是否 同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、 手术名称 、术中或术后可能出现的并发症 、手 术风险 、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。 14、麻醉同意书是指麻醉前 , 麻醉医师 向患者告知拟施麻醉的相关情况 , 并由患者签署是否同 意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、 拟 行手术方式、拟行麻醉方式 ，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况， 麻醉中拟行的有创操作和监测， 麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况 ，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。 15、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由 经治医师 或值班医师 向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别， 目前诊断 及病情 危重情况 ，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历 中保存。 16、建立三级医师治疗体系，实行 主任医师（或副主任医师、科主任） 、主治医师 和住院医师 三级医师查房制度。 17、一般处方不得超过 7 天用量；急诊处方一般不得超过 3 天用量；开具麻醉药品处方时，应有病历。 18、死亡病例，一般情况下应在 1 周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在 24 小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后 1 周内进行讨论。 19、执行医嘱时要进行 三查七对 ：操作前、操作中、操作后 ；对床号、姓名、 药名、剂量、 时间、用法、浓度 。 20、第一次接诊的医师或科室为 首诊医师 和首诊科室 ，首诊医师对患者的 检查、诊断、治疗、 抢救、转院 和转科等工作负责。 21、主任医师（副主任医师、科主任）查房每周 2 次；主治医师查房每日 1 次。住院医师对所管患者实行 24 小时负责制，实行早晚查房。 22、对新入院患者，住院医师应在入院 8 小时内再次查看患者， 主治医师应在 48 小时内查看 患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师、科主任）应在 72 小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。 23、查房前要做好充分的准备工作，如病历、