急性主动脉夹层的降压药物选择.ppt

编辑ppt 急性主动脉夹层的降压药物选择 ——从证据到临床实践 上海交通大学医学院附属仁济医院 心血管外科 CICU 谢 波 急性主动脉夹层 AAD：临床特征 发病急，病情极其凶险！ 发病前48h，每小时死亡率增加约1.4%（48h内总死亡率接近70%） 发病时剧烈胸痛和/或腹痛，伴高血压急症 高血压急症 短时期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压＞120mmHg和（或）收缩压＞180mmHg，伴有重要器官组织如心脏、脑、肾、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆性损害 发病机制：交感神经张力亢进和缩血管活性物质增加；局部或全身小动脉持续痉挛 控制性降压 原则：降低左室射血速度（dp/dt）和降低收缩压，赢得治疗（手术或介入）时机并预防主动脉夹层破裂及其他并发症 需要更紧急、更快速的降压，治疗紧急度15min 控制性降压从急诊疑诊主动脉夹层即应开始，并贯穿于整个治疗过程中（急诊-ICU-手术中-术后） 诊疗流程 JCS guidelines, 2011 控制性降压 指南：主动脉夹层的血压管理 2010 ACCF/AHA/AATS Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients with Thoracic Aortic Disease 2011 Guidelines for Diagnosis and Treament of Aortic Aneurysm and Aortic Dissection (JCS 2011) 2012 中国急诊高血压临床实践指南，中国医师协会急诊医师分会 中国急诊高血压临床实践指南（2012） 其他高血压急症类型相比，急性主动脉夹层短期的病死率和致残率较高，故应当给予特殊的关注。主动脉夹层患者需要更紧急、快速的降压，一旦疑诊主动脉夹层，必须立即使患者血压快速地降至正常偏低水平 主动脉壁所受剪切力大小取决于心室搏动的力度和速率以及每搏血流量，选择的药物必须有助于降低这三个因素的水平并且当降压时需要特别积极地控制反射性心动过速 推荐主动脉夹层患者需要将收缩压在20分钟内降至100～120mmHg，心率 60～80次/min 治疗紧急度15～30min 指南总结 优先控制心率：60～70次/min，静脉β受体阻滞剂是首选药物 紧急、快速控制性降压：静脉降压药，收缩压目标100～120mmHg，治疗紧急度15～20min 联合应用镇静、镇痛剂 用药过程中注意生命体征、特别是血压监测，有创血压监测为宜，无创血压监测至少每5min重复 AAD降压的特殊性 AAD控制性降压时暂不考虑基础血压水平及器官灌注 发病异常凶险，死亡率极高，保命是第一位的！要为患者争取到进一步治疗的机会 可以积极采取方法提高氧供（如机械通气）、减少氧耗（如镇静、降温），以及术后的支持和替代治疗（如CRRT） 降压药物及评价 挑战！AAD的血压管理 AAD 降压药物 尽量保护重要器官 控制性降压 维持和改善心排血量 降压平稳容易滴定 无明显 不良反应 控制性降压 控制性降压 快速有效降压 维持和改善心排血量 无反射性心动过速 临床常用的静脉降压药 β受体阻滞剂：艾司洛尔，拉贝洛尔（α+β） 硝普钠 硝酸甘油 CCB α受体阻滞剂：酚妥拉明，乌拉地尔 艾司洛尔和拉贝洛尔 艾司洛尔：心脏选择性超短效β阻滞剂 拉贝洛尔：α+β受体阻滞剂，对β受体作用比α受体强，静注时为6.9 : 1 静脉β阻滞剂是AAD处理的首选药物1，2 若患者有潜在的β阻滞剂禁忌征（如合并哮喘、COPD、心衰），艾司洛尔是比较理想的选择，因为超短半衰期1 拉贝洛尔同时控制心率和血压，有时可以无需联用其他降压药1 1、Hiratzka, et al. Circulation. 2010; 121:e266-e369. 2、JCS Joint Working Group. Circ J. 2013; 77:789-828. 硝普钠 机制：直接与血管平滑肌细胞膜受体结合，对动、静脉作用接近；对心血管中枢、交感末梢、心肌无直接作用 优势：起效快，作用时间短、降压作用明确 缺点： 有窃血副作用（低氧、心绞痛） 不良反应：氰化物蓄积，通过释放一氧化氮以及羟自由基和过氧亚硝酸根产生所导致的脂类过氧化而产生细胞毒性； 反射性心率增快 不能静推！ 对硝普钠的评价 由于硝普钠诱导的血管扩张可诱导代偿性的心率加快并恶化血管壁剪切应力，故需联合β受体阻滞剂使用 硝普钠不应作为首选，必须在先用β受体阻滞剂后无效时，再联合应用硝普钠，否则单用后者将会加重动脉内膜撕裂 硝普钠还容易导致冠脉窃血及低氧血症 硝酸甘油 机制：主要扩张静脉，大剂量