新护理病历书写规范说课材料.pptVIP

护理(hùlǐ)查体 ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 体温?????℃?脉搏????次/分?呼吸????次/分? 血压???/??????mmHg?体重????Kg?身高????cm?? 意?识：□清醒?□嗜睡?□意识模糊?□昏睡?□浅昏迷??□深昏迷? 面部表情：□正常?□淡漠?□痛苦面容?□慢性病面容 视力： □正常? □近视 □远视 精神状态：□良好?□抑郁?□焦虑?□幻觉?□妄想??□躁动? 皮肤粘膜：颜色：□正常?□苍白?□潮红?□黄染??□发绀? 弹性：□正常?□破裂?□红斑?□水肿?部位：??????? 程度：???????? 完整性：□完整?□皮疹(pízhěn)?□出血点?□破损?部位 大小?????? 口腔粘膜：□完整?□破损?□活动性出血?□其他???????????????? 活?动：□自如?□受限/??????? 体?位：□自动体位??□强迫体位/□坐位、□半卧位 第三十页，共41页。 护理(hùlǐ)记录 护理措施：是指护士根据病情变化(biànhuà)及医嘱对患者实施的护理、宣教的有关注意事项及健康教育主要内容等。 第三十一页，共41页。 病重(病危(bìnɡ wēi))患者护理记录 是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间(qījiān)护理过程的客观记录。 病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。 内容包括生命体征、出入液量等病情观察、护理措施和效果等。 病重（病危）护理记录应当具有动态和连续反映的特点。 第三十二页，共41页。 护理(hùlǐ)记录 病重（病危）患者每班记录，每日记录生命体征至少4/日，一般(yībān)为6/日。有心电监护要求每2小时记录一次脉搏呼吸血压。 Ⅰ级护理患者、手术患者、有病情变化的患者、有特殊治疗或处理的患者等需要护理记录。 Ⅰ级护理：至少每天记录一次，记录生命体征、阳性症状、体征。手术当天每班记录，从术后第一天后每天记录至少一次。术后第二天停一级护理者，护理记录连写3天后无特殊情况可停写记录。一级护理患者记录生命体征至少4/日，有心电监护者每2小时记录一次脉搏呼吸血压。 病情变化随时记录。如病人发烧（按规定每半小时记录一次体温脉搏呼吸，直到病人体温降至正常，护理措施要体现有物理降温或者遵医嘱内容） 第三十三页，共41页。 护理(hùlǐ)记录 出入量统计： 入量包括：输液、输血、饮食及含水量、饮水量。食物用g表示。 出量包括：大小便、呕吐量、出血量、各种引流量，同时记录(jìlù)颜色性状。大便用g表示，水样大便或便血可用ml。 24小时统计总量记录(jìlù)在体温单上。 第三十四页，共41页。 护理(hùlǐ)记录要求 输血记录：开始(kāishǐ)时、15分钟、结束时必须记录。有无输血反应。 第三十五页，共41页。 手术后护理(hùlǐ)记录 麻醉方法、手术方法 患者返回病室(bìnɡ shì)时间 麻醉清醒状态 病情：生命体征、伤口敷料情况、术后体位、引流情况、双下肢动度感觉、指端血运情况等 第三十六页，共41页。 出院(chū yuàn)、转科、转院护理记录 出院记录内容：患者当前的身心健康状况及主要健康指导。 转出科室记录因什么(shén me)原因转入哪一科。 转入科室按新病人记录。 第三十七页，共41页。 死亡护理(hùlǐ)记录 是指对死亡患者进行护理、配合抢救过程(guòchéng)的记录。护士应及时书写危重患者护理记录，动态反映患者病情演变的过程(guòchéng)，如实记录配合抢救情况及死亡时间等。 第三十八页，共41页。 护理(hùlǐ)记录要求 护理记录应尽可能使用描述性语言，不要推测、想象，做到精练、概括、防止重复。 责任(zérèn)护士在书写护理记录过程中，应及时与主管医师沟通患者的病情。 第三十九页，共41页。 护理(hùlǐ)跌倒坠床评估 跌倒（坠床）评分(píng fēn)＞4分，需记录相应措施，每周评估记录一次。 压疮评分(píng fēn)阳性者，按规定时间进行评分(píng fēn)。 第四十页，共41页。 谢谢(xiè xie)! 第四十一页，共41页。 词语：以后 拼音：yǐhòu 解释：比现在或某一时间晚的时期。《后汉书·列女传序》：“故自中兴以后，综其成事，述为《列女篇》。”宋司马光《论西夏札子》：“自今以后，贡献赐予，悉如旧规。”清顾炎武《菰中随笔》：“万历以后，士子但读时文，不知用字所本。”巴金《探索集·怀念烈文》：“这以后又过了两