围手术时期镇痛药物合理应用.pptVIP

哌替啶（杜冷丁） 作用特点 镇痛作用弱，维持时间短 镇咳作用弱 不引起便秘，也无止泻作用 不延缓产程 解救中毒需合用抗惊厥药 临床用途 各种剧痛：治疗胆绞痛需合用阿托品 麻醉前给药 人工冬眠 心源性哮喘 阿片类药物使用注意事项 麻醉处方 拮抗剂：纳洛酮 缓控释制剂：应完整吞服，压碎、咀嚼或溶解后服用可导致迅速释放和吸收，有达致死剂量的风险. 关注不良反应：便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等. 阿片类药物等效转换剂量 芬太尼的释放速率(μg／h) 贴剂的尺寸 (cm2) 贴剂芬太尼的含量(mg) 相当于一天口服吗啡量 25 10.5 4.2 60mg 50 21 8.4 120mg 特殊人群 临床药师术后疼痛管理指引 临床药师术后疼痛管理指引 除对乙酰氨基酚外，其他NSAIDs不可联用 总 结 ? ERAS理念改变传统实践，围术期镇痛管理是ERAS核心之一 ? 预防性、多模式镇痛、按时（around the clock） ? 镇痛药物合理使用，NSAIDs、阿片类、局麻、ADR、PONV管理 ? NSAIDs是围术期镇痛的基础用药 ? 多学科联合，实施多模式镇痛有效优化镇痛 APS指南强推荐 ?排除禁忌证儿童和成人患者的术后疼痛管理，都应给予NSAIDs作为多模式镇痛的一部分 ?推荐对乙酰氨基酚和其他NSAIDs合用 ?NSAIDs的选择标准基于ADR/ADE风险 ?NSAIDs不影响手术后骨愈合、脊柱愈合和吻合口瘘 ?在围手术期中NSAID禁用于冠状动脉搭桥手术 ESRA. Postoperative Pain Management –Good Clinical Practice. ?非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂均可有效治疗术后疼痛 ?推荐NSAIDs与对乙酰氨基酚联用提高镇痛效果 ?非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂均可与阿片类药物合用，节俭阿片类药物用量 ?选择性COX-2抑制剂和非选择性NSAIDs的心血管风险类似 Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine （ANZCA and FPM）. 2015. Acute Pain Management: Scientific Evidence. 4th edition 阿片类或曲马多与对乙酰氨基酚联合 对乙酰氨基酚的每日量1.5-2.0 g，可节俭阿片类药物20%-40% 对乙酰氨基酚与NSAIDs联合 两者各使用常规剂量的1/2，可发挥镇痛协同作用 阿片类或曲马多与NSAIDs联合 使用常规剂量的NSADs可节俭阿片类药物20%-50%，尤其是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛。在脑脊液中浓度较高的COX-2抑制剂(如帕瑞昔布)术前开始使用具有抗炎、抑制中枢和外周敏化作用，并可降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率。 阿片类与局麻药联合用于PCEA (阿片受体激动-拮抗剂布托啡诺亦可单独或与NSAIDs、对乙酰氨基酚、曲马多等合用于PCIA，与局麻药合用于PCEA)氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用，偶尔可使用三种作用机制不同的药物实施多靶点镇痛。 一、ERAS、围术期镇痛现状、多模式镇痛 二、围手术期镇痛药物选择 三、镇痛药物 第一阶梯药物：非甾体抗炎药 第二阶梯药物：弱阿片类 第三阶梯药物：强阿片类 第一阶梯药物 非甾体抗炎药 NSAIDs ?是一类具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用的药物 ?主要作用机制是抑制环氧合酶(COX)和前列腺素(PGs)的合成 ?对COX-1和COX-2作用的选择性是其发挥不同药理作用和引起不良反应的主要原因之一 ?化学结构分为八大类 ：水杨酸类、丙酸类、苯乙酸类、吲哚酸类、吡咯酸类 、 吡唑酮类 ……. ?目前尚无证据表明选择性的疗效优于非选择性； ?是否用选择性的依据：患者风险评估 money。 NSAIDs不良反应和安全风险 NSAIDs药物的使用建议：最低有效剂量用起，不超剂量使用，尽量 短的疗程，除APA外不合用