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- 2021-11-17 发布于天津
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新药临床试验申请表（上市前新药）
填表日期： 年_月_日 编号：
中文药名：
英文药名：
商品名：
药品类别：
I类
U类
川类
W类 V类
其他
（选
「项）
药品分期：
I期
U期
川期
W期 （选-
一项）
试验病例数：
开始时间：
年
月
日
结束时间：
年
月
日
参加医院：
个
组长单位：
是
否
药理学分类：
药理作用：
适应症：
剂型：
剂量：
规格：
试用药品数量：
是否赠送：
是
否
生产厂家名：
是否进口药：
是
否
进口许可证批号：
疋否国产新药：
是
否
批准文号：
申请
科室：
申请人签名:
QA人员签名：
科主任签名：
申办者监杳员：
监杳员电话：
机构负责人签名：
主管院长签名：
新药临床试验申请表（上市后新药）
填表日期： 年_月—日 编号：
中文药名：
英文药名：
商品名：
药理学分类：
药理作用：
适应症：
用法与用量：
剂型、剂量、规格：
零售价：
生产厂家：
申办者：
目前我院是否有相同通用名品种在使用：
是否赠送：
是否优惠价：
批发价：
试用药品数量及病例数：
临床试用目的：
是否进口药：
有否进口许可证：
疋否国产新药：
有否批准文号：
申请
科室： 申请人签名：
QA人员签名：
科主任签名：
申办者监杳员：
监杳员电话：
机构负责人签名：
主管院长签名：
申请医生联系电话：
分机
注：本表一式两份，待批准后，申请人、
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