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医疗机构更新乙类大型医用设备 申请表 设备名称: 医疗机构名称 填报日期： 填表说明 同时， 将 同时， 将 故障 工作 1、 凡申请更新甲类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表，不得空栏 2、 “日均门诊人次”和“年手术人次”均为申请更新时的上一年度数据。 3、“配置许可证号”指卫生厅颁发的乙类大型医用设备配置许可证编号。 乙类大型医用设备配置许可证复印件附后。 4、 “出厂时间”指具体生产时间。 5、 “配置时间”指设备具体到货时间。 6、“使用情况”应具体说明该设备配置以来的年均诊疗人次，年均开机天数和 天数等情况。 7、“更新理由”应具体说明更新设备的理由，包括设备使用情况、临床、科研 和学科建设等情况。 8、 “对拟更新设备的处理意见”应具体说明如何处置更换下来的设备。 9、 本表一式三份，医疗机构、市（州）卫生行政部门、卫生厅各存一份。 大型医用设备更新申请表 一、基本情况 医疗机构全称： 法人代表姓名： 联系人： 联系电话： 详细地址： 医疗机构等级： 卫生技术人员数： 年日均门急诊人次： 年手术人次： 编制床位数： 二、更新设备情况： 设备名称： 配置许可证号： 出厂时间： 配置时间： 规格型号： 年开机天数： 年故障停机天数： 年检杳人数： 旧机处理意见： 人员培训及取得证书情况： 三、资金来源（说明各种资金筹集的具体情况） 四、更新理由：（可另外附加页）