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房颤复律 维持窦律如何(rúhé)选药: 下列情况可选索他洛尔 年轻患者 冠心病 前提：无明显心衰及COPD 第二十九页，共52页。 房颤复律 维持(wéichí)窦律如何选药: 下列情况可选胺碘酮： 心衰合并房颤 高血压合并明显左室肥厚 冠心病 老年人 第三十页，共52页。 房颤的治疗(zhìliáo)-控制室率 控制室率主要用于以下情况： 初发或阵发房颤心室率很快 保持窦律失败的持续性房颤 无症状的老年患者(huànzhě) 无转复适应症者 心室率控制的范围： 安静时：60-80bpm 活动时：90-115bpm 第三十一页，共52页。 控制心室(xīnshì)率的药物应用 β-受体阻滞剂：是房颤时控制心室率的一线药物  ◆冠心病、心衰病人 ◆交感神经源性房颤 钙拮抗剂:维拉帕米.地尔硫唑（口服或静脉） ◆COPD、肺心病病人首选 ◆高血压合并房颤 ◆急症情况下静脉注射地尔硫唑：安全、作用(zuòyòng)快、效果较好 第三十二页，共52页。 控制心室(xīnshì)率的药物应用 洋地黄制剂 ▼ 心衰合并(hébìng)房颤可首选 ▼ 可控制静息时心室率 但对控制运动时的心室率效果不好 第三十三页，共52页。 比较(bǐjiào)复律及控制心室率—复律优于控制心室率？ 比较(bǐjiào)复律与控制心室率的临床试验 P1AF: Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation RACE the Race Control versus Electrical Cardioversion AFFIRM the Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Managemeng 第三十四页，共52页。 比较复律及控制(kòngzhì)心室率—复律优于控制(kòngzhì)心室率？ 结论（1）： 目前(mùqián)临床试验的结果并未显示房颤转律的效果优于控制心室率 为什么会出现此结果？ 转律药物的副作用明显多于控制心室率的药物 药物的不良反应抵消了维持窦律的有益效果 第三十五页，共52页。 比较复律及控制(kòngzhì)心室率—复律优于控制(kòngzhì)心室率？ 结论（2） 窦性心律的维持是决定存活率的一个重要因素或者是预后良好的标志 今后(jīnhòu)的方向：寻找安全、有效的方法来转律及维持窦性心律 第三十六页，共52页。 房颤的抗栓治疗(zhìliáo) 抗栓治疗的重要性 非瓣膜病房颤（NVAF） 每年(měinián)发生脑卒中率5%，比一般人群高5倍 瓣膜病房颤（VAF） 每年(měinián)发生脑卒中率比无瓣膜病及房颤高17倍 第三十七页，共52页。 NVAF缺血性栓塞(shuānsè)的危险分层 高危——既往有缺血性中风，TIA，或体循环血栓栓塞史；年龄≥75岁且伴有高血压、糖尿病或血管病变；临床有心脏瓣膜病变、心力衰竭或左室功能受损的证据 中危——年龄65~75 岁，不伴危险(wēixiǎn)因素；年龄＜65岁伴有糖尿病，高血压或血管病变 低危——年龄＜65岁，不伴有中危或高危因素 第三十八页，共52页。 ACC/AHA/ESC制定(zhìdìng)的房颤抗凝治疗的指南 对抗凝药物的选择应个体化，并评估风险－效益比例 除非有禁忌症，对有脑卒中高危(ɡāo wēi)因素的患者，应长期口服抗凝药物，并调整剂量，使INR在2到3之间 不建议阿司匹林与华法林联合应用，因其抗凝作用并不优于单独应用华法林，而出血的危险却明显增加 第三十九页，共52页。 房颤抗凝治疗(zhìliáo)的建议（ACC/AHA/ESC） 临床背景： 风湿性心脏病 高危因素, 年龄 75 岁 高危因素, 年龄 75 岁 年龄 60岁的孤立(gūlì)性房颤 华法林治疗有禁忌症的患者 治疗(zhìliáo)： 华法林 (INR 2.0 - 3.0) 华法林(INR 2.0 - 3.0) 华法林 (INR 1.5 - 2.6) 阿司匹林 325 mg/day 阿司匹林 325 mg/day 第四十页，共52页。 复律的抗凝原则(yuánzé) 房颤持续时间不明(bù mínɡ)或≥48h 华法令(fǎlìng)(INR2.0-3.0) 食管超声 （3W） 心房无血栓 药物转复为窦律后 静注肝素 华法令（4W） 药物转复为窦律后 肝素或华法令直到INR为2.0，停用肝素 第四十一页，共52页。 心脏(xīnzàng)起搏治疗房颤 植入型心房除颤器（IAD） 适应症 反复发作、药物治疗无效而症状明显的房颤 缺点(