瓣膜和先心病【外科】PPT课件.ppt

超声心动图: 特殊检查 A 二尖瓣活动受限，瓣叶增厚，钙化，瓣口狭窄呈鱼口样改变 B 二尖瓣口流速↑ 瓣下舒张期湍流 二尖瓣狭窄 【诊断要点】 1、左心房代偿期：可无症状。 2、左房失代偿期：肺瘀血引起劳力性气促伴咳嗽、咯血。 3、右心受累期：体循环瘀血，肝脏大而有压痛，颈静脉怒张，浮肿，腹水，尿少。 4、二尖瓣面容(颧赤唇绀)，心尖区可闻及舒张期杂音。 5、X线检查：左心房扩大，右前斜位吞钡透视，可见食管压迹，肺动脉段突出，心影呈梨形，肺门阴影增大、增浓。 6、心电图检查：“二尖瓣型P波” 即P波增宽有切凹;右室肥厚伴劳损。 7、心脏彩超：二尖瓣前向血流明显加速，左房内血流瘀滞，甚至血栓形成。 心房纤颤 肺动脉高压 血栓和/或栓塞形成 感染性心内膜炎 二尖瓣狭窄 【合并症】 二尖瓣狭窄的手术指征 （1）II级或III级心功能且瓣膜病变明确者需择期手术治疗。 （2）心房纤颤患者应尽早手术? 心房纤颤给病人带来几个严重问题： ①心房纤颤使左房收缩功能丧失，导致心排量降低20%-25%左右； ②房颤的出现，使临床症状恶化，尤其在房颤发生早期，快速心率可以引发肺水肿； ③房颤增加了发生左房血栓及栓塞的机会，与窦性心率相比约递增7倍。 在临床可见多发性房早出现往往是房颤发生的先兆，尽早进行手术治疗，可以避免房颤的发生及有关并发症的出现。 （3）栓塞合并症? 在二尖瓣狭窄病人中发生率较高，是二尖瓣关闭不全病人的4倍。故二尖瓣狭窄病人有左房血栓或有栓塞病史者，应该手术，即使无症状。 （4）肺动脉高压? 大部分肺动脉高压的病人，术后虽然不能立即恢复至正常，但能逐步下降，其程度取决于肺血管病变。手术必须于肺血管严重病变之前进行。尚有一部分二尖瓣狭窄病人，伴严重肺动脉高压，从未经历过肺静脉高压的症状，却存在肺动脉高压的体征和右心室肥厚，静息时存在低心排出量，这样的病人，即使无症状，也应该手术。 （5）IV级心功能、急性心衰、风湿活跃等患者需积极内科治疗改善症状后尽早手术。内科治疗无效或者病情恶化者需急诊手术挽救生命！ 二尖瓣狭窄的手术指征 二尖瓣狭窄手术方式 经皮房间隔穿刺二尖瓣球囊扩张术： 单纯二尖瓣狭窄，瓣膜无钙化、无明显的瓣下病变及二尖瓣关闭不全、瓣膜的活动度良好，尤其是有响亮的第一心音和二尖瓣的开瓣音时，可进行二尖瓣球囊扩张术。 二尖瓣分离术：包括闭式二尖瓣分离术和直视分离术。其手术指征为：单纯的二尖?瓣狭窄没有瓣膜的钙化、重度的瓣下病变和明显的二尖瓣关闭不全。 二尖瓣狭窄手术方式 二尖瓣狭窄手术方式 二尖瓣置换术的指征：合并存在二尖瓣关闭不全；超声心动图提示存在二尖瓣钙化，瓣叶或瓣下结构的斑痕、纤维化和增厚；伴有房颤，有过体循环栓塞的病人；二尖瓣分离术后发生的再狭窄。 瓣膜选择 DO NOT OVERSIZE!!! Do not downsize so much! 抗凝禁忌症： 1、出血倾向；2、地理或社会心理原因不能监测抗凝；3、高创伤危险性职业；3、育龄妇女有孕产计划者。 手术步骤 手术步骤 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 手术风险和手术效果 手术死亡率2~5% ？ 85~90%的患者可以实现症状消除或者显著改善 5年生存率78~83%（随着年龄的增长而下降） 高龄、心肺功能差、再次心脏手术和合并其他心脏手术可增加手术风险 二尖瓣成形手术 针对二尖瓣关闭不全为主，瓣膜和腱索病变不明显患者 合并症的治疗---心房纤颤的外科治疗 更高的生活质量 自我感觉的明显改善 降低生存风险---降低抗凝意外、降低心律失常性死亡发生了、降低患者中风发生率（约17%） 经典的切和缝迷宫手术 合并症的治疗---心房纤颤的外科治疗 射频（ Radiofrequency ）：单极和双极 Bipolar Device Monopolar Device T-MAZE BOX-LESION 合并症的治疗---心房纤颤的外科治疗 术后随访窦性心律比率 2. 术前左房前后径对术后窦性心律维持率的影响 3. 术前房颤时间长短与术后窦性维持率的关系 合并症的治疗---心房纤颤的外科治疗 主动脉瓣膜病变 主动脉瓣狭窄【病理生理】 主动脉瓣狭窄指主动脉瓣开放受限致使左心室收缩时血液从左心室流向主动脉阻力增加 正常主动脉瓣口面积超过3.0cm2 当瓣口面积1.0~1.5cm2时轻度狭窄 0.75~1.0cm2时中度狭窄 0.75cm2时重度狭窄 如以压差判断，平均压差50mmHg或峰压差达70mmHg为重度狭