按病种付费培训PPT课件.ppt

无锡市社会保险基金管理中心 二〇一七年十一月;可编辑;可编辑;可编辑;;二、本次按病种付费文件解读; 此次按病种付费病种涵盖了股骨颈骨折、前列腺增生、急性阑尾炎、老年性白内障、子宫平滑肌瘤、鼻中隔偏曲等常见的51类病种的89个项目。 具体包括普通外科病种19类32项、骨科病种7类11项，妇科病种6类24项、眼科病种3类5项、耳鼻喉科病种5类5项、心内科病种1类1项，其他外科病种10类11项。;2、结算标准确定;可编辑;可编辑;收费规定和待遇享受：王先生在我市市区参加职工医保，因患甲状腺良性肿瘤在市区某三级医院住院做了甲状腺全切术，出院结算时按照该病种的12000元结算标准，自己只要付12000*20%即2400元就可以了。个人支付的2400元部分还可以根据相关规定再计算大病保险、民政救助和退休人员互助保险，而且这些其他补助也在医院结账时一并结算。;医疗机构费用节省的结算：以上举例中，如医院住院时发生的医疗费用不足12000元时，患者结算仍按2400元支付个人部分，医疗机构按实上传医疗费用明细，社保中心在结算时按12000的标准与医院结算，医院要注意的是：不能将按收费的规定项目分解到门诊进行，应严格按照卫生部所规定的临床路径进行检查、治疗和用药。医保监督部门将对本次住院前后的门诊检查、治疗的用药情况进行跟踪，如发现有分解情况出现，将会将分解的费用纳入本次住院结算并按规定进行处理。;医疗机构费用超支的结算：以上举例中，如医院住院时发生的医疗费用超过12000元时，患者结算仍按2400元支付个人部分，医疗机构按实上传医疗费用明细，社保中心在结算时按12000的标准与医院结算。 如因患者有严重的合并症、并发症等原因引起医疗费用大幅度超过额定标准（本例中为12000元），则可申请“案例调整”。后面会讲到。;可编辑;案例调整;4、医疗服务管理;应认真履行服务协议，规范医疗服务行为，制定按病种付费运行的内部管理制度，加强考核管理，规范诊疗服务行为，保证医疗服务质量。严格执行卫生部门制定的病种临床路径和住院流程，合理收治、合理诊疗、合理收费。 定点医疗机构要将按病种付费参保人员的全部医??费用纳入病种结算管理，严格按照标准，录入ICD10疾病诊断编码和相应手术操作的收费项目编码，上传按病种结算的医药费用明细数据。;如有下列行为的，将按照服务协议进行处理，并计入年终考核，所造成的相关损失由医疗机构承担： 未严格按照标准，录入ICD10疾病诊断编码和相应手术操作的收费项目编码，上传按病种结算的全部医疗费用明细； 通过降低入院标准、放宽手术指征、升级诊断、串换诊断等方式将不符合条件的病例纳入按病种付费； 通过串换诊断、串换诊疗项目等方式将应纳入按病种付费结算的病例按照一般住院费用进行结算； 推诿拒收危重患者、年老患者，或将本院有能力治疗的患者转往本市其他医疗机构或外地就医； 分解住院，减少必要服务，降低服务标准； 通过让参保人员外购药品或将住院期间的药品、检查、治疗等项目分解、转移到门诊收费等方式转嫁医疗费用； 额外收取与病种诊疗无关的医疗费用。;;三、前台结算流程模拟;四、本次工作进度安排;Thank You !