粗隆间骨折治疗体会PPT课件.ppt

* * 第四章 专科建设 高龄髋部骨折的 治疗体会 中山市陈星海医院 李春晓 解放军总医院 军医进修学院 流行病学 股骨粗隆间骨折最常见于老年人，多与骨质疏松有关，女性多于男性，是对老年人健康威胁最大的创伤性疾病之一。随着人类平均寿命的延长和人口老龄化，发病率呈上升趋势。 发病率：美国据估计每年大约发生250，000例以上（国内目前尚无股骨粗隆间骨折的准确统计数字），死亡率为15%～20%，到2050年，骨折发生数目将为现在的2倍。 我院病人年龄最高为106岁。 注意与转子下骨折鉴别 转子下骨折：小转子平面以下 分界线：骨折线中心 若位于小转子下缘以上为转子间骨折 若位于小转子下缘以下为转子下骨折 股骨粗隆间骨折分型意义 评估 骨折严重程度 复位后稳定性 指导预后 治疗及康复 选择内固定物 术后早期负重 改良Evans分型 I型：两个骨折块，且骨折无移位 II型：两个骨折块，有移位，大小粗隆均完整 III型：三个骨折块，大粗隆骨折 IV型：三个骨折块，有小粗隆骨折 V型：大小粗隆同时骨折。即：同时有III型和IV型骨折 R型：逆转子间骨折，骨折线自大转子下外方斜向小转子内上方 Evans classification AO分型 A1：两部分骨折，大粗隆外侧皮质完整，内侧皮质有良好支撑 A1.1 沿粗隆间线骨折，无嵌插 A1.2沿粗隆间线骨折，有嵌插 A1.3 沿粗隆间线骨折，骨折线至小粗隆下 A2：粉碎骨折，大粗隆外侧皮质完整，内侧皮质和后方皮质在数个平面破裂失去支撑 A2.1 有一个中间骨折块 A2.2 有两个中间骨折块 A2.3 有两个以上中间骨折块 A3：骨折线经过外侧皮质，股骨转子间骨折外侧皮质破裂，逆向骨折 A3.1 简单骨折，由外下斜向内上 A3.2 简单骨折，横行 A3.3 粉碎性骨折 AO classification 稳定性 非稳定性 AO分型和Evans-Jensen分型这两种是最为常用的粗隆骨折的分型，在这两种分类中，AO分型又更为通用。我们应该注意到，这些分类的中心是稳定性的概念。稳定的骨折是指后内侧皮质仅在一个平面发生骨折，且在复位后能够抵抗压应力而不发生再次移位。不稳定骨折是指后内侧大的骨折块，多个骨折块或者反粗隆骨折，尽管经过复位和固定，骨折依然不稳定且会由于轴向负荷而产生塌陷。 挑战： 骨质疏松、骨折粉碎、内固定物易松动、断裂、切割骨质 全身状况差、基础疾病多 易发生严重并发症：肺部感染、下肢静脉血栓、心梗 死亡率较高 治疗选择 保守治疗：包括那些不能行走的患者，脓毒症患者和手术切口周围有皮肤破损的患者。应纠正下肢短缩，外旋和髋内翻畸形。主要为牵引疗法（维持8～12周），适用于所有类型的粗隆间骨折。但高龄患者长期卧床易出现多种并发症如肺部感染、尿路感染、褥疮及下肢深静脉血栓形成等，治疗期间加强护理及康复治疗。增加死亡风险，有数据显示保守治疗（牵引）3月内死亡高达37%。 治疗方法 目的：骨折复位、可靠固定、尽可能早地使患者离床活动，减少因长期卧床带来的各种并发症。 股骨粗隆间骨折并发症多，死亡率高。引起死亡的主要并发症包括肺感染、心梗、脑血栓、泌尿系统感染、深静脉血栓及褥疮，其中最常见的是卧床引起的呼吸功能不全及肺感染，最终导致多器官功能衰竭。 对于大多数80岁以上的高龄患者，手术治疗的目的不在于骨折采取何种方式复位、固定及治疗，而在于如何能使患者及早下床，减少卧床引起的并发症，降低死亡率。 手术治疗 手术治疗 近年来多主张用内固定疗法，特别对年龄较高，不能耐受长期卧床的病人更为适用。包括以下几种内固定方法： 1. 髓内固定：Gamma钉、 PFN 、PFNA等。 2. 髓外固定 本方法适用于成人各种类型骨折，常用的内固定有DHS(动力性髋螺钉)和Charnley滑动加压钉、外支加固定等。 3. 人工关节置换 如加长柄人工股骨头置换术等。 ？ 股骨近端髓内固定近年来逐步成为内固定的主流。 10多年前开始应用的Gamma钉，半闭合操作，创伤小，并保留了骨折血运，与DHS相比，其固定力臂短，力学优点突出，对于不稳定型骨折髓内固定明显优于DHS。其缺点是钉尖部易于形成应力集中，有导致应力骨折，而且股骨头颈内为单根拉力钉，抗旋转作用不足。  治疗选择 20世纪90年代的股骨近端髓内钉(PFN)，钛合金材料，近端置入2枚中空拉力钉，具有防旋作用；交锁钉孔远端部分较长，减少应力集中，更适合老年、骨质