医疗广告审查申请表.pdfVIP

申请受理号 医疗广告审查申请表 医 疗 机 构 发 证 卫 生 第 一 名 称 行 政 部 门 法 定 代 表 人 《医疗机构执 （主要负责人） 业 许可证》登记号 身 份 证 号 校验有效期 壹年 / 叁年 （自 年 月 日起，至 年 月 日止） 医疗机构地址 所有制形式 医疗机构类别 诊疗科目 床 位 数