门诊部、诊所监督检查表格模板.pdf

精心整理 附件 3 一级医院、门诊部、诊所监督检查表 医疗机构名称 医疗机构类别一级医院 (含未定级 ) □门诊部□诊所□ 项目 检查内容 检查结果 备注 1. 《医疗机构执业许可证》是否在有效期内 是□否□ 2. 《医疗机构执业许可证》是否按期校验 是□否□ 机构 3. 实际执业地点与登记地址是否一致 是□否□ 4. 实际开展的诊疗科目与登记情况是否一致 是□否□ 资质 5. 是否在登记的范围内开展诊疗活动 是□否□ 6. 是否出租承包科室 是□否□ 抽查医师人， 每家抽 医务 资质合格人 查 20 医务人员是否取得相应的资质开展诊疗活动 抽查其他卫生技术人员 人。不 人员 人， 足者， 资质合格人 全查 医学 是否发现虚假检验、检查报告等 是□否□ 文书 1.医疗机构挂牌、使用、宣传的名称与登记 名称 名称是否一致 是□否□ 2. 是否公示收费项目及收费标准 是□否□ 使用 及医 疗服 抽查收费凭据份，符合 3. 是否按公示收费项目及收费标准收费 务收 份 费公 示 1.使用的药械是否符合国家相关规定 是□否□ 医疗 2. 诊疗记录是否完整 是□否□ 3. 开展医疗美容项目的医师是否符合《医疗 是□否□ 美容 美容服务管理办法》规定的条件 4. 是否超范围开展医疗美容技术 是□否□ 1.是否取得 《母婴保健技术服务执业许可证》 是□否□ 妇科 从事相应的母婴保健技术 2. 从事母婴保健技术服务的人员是否取得 是□否□ 精心整理 项目 检查内容 检查结果 备注 《母婴保健技术考核合格证书》 及母 3. 是否按照登记的母婴保健技术服务项目开 是□否□