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口腔病历书写标准 严控费用支出 病历书写项目及格式 病历书写标准 医疗风险把控 医疗事故特征 医疗质量管理 病历书写总要求 各科病历检验内容规范 不一样牙齿疾患案例 一、病历书写项目 首诊患者 1、患者基础信息 2、主诉 3、现病史 4、既往史、家族史 5、检验 6、诊疗 7、诊疗计划 8、处理 9、预约 10、下次处理计划 11、署名 复诊患者 1、主诉: 同一患牙或疾病写诊疗后自觉症状 2、检验 3、处理 4、预约 5、医师署名 备注: 新增疾患或者长时间以后就诊同初诊 病历书写总要求 1、在病历印刷边框线内、使用蓝黑色钢笔书写; 字体工整、能够识别, 无自创字, 错别字; 更正笔误用双线划在错字上, 原字迹可识别; 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员署名, 保持原统计清楚可辨。 2、语言通顺, 术语正确, 统计具体, 科学严谨, 依据充足, 绘图标识正确。 3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。 4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）继续诊疗。 5、发觉病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况, 严禁在误、漏原位处修改。 6、牙片袋上注明病人姓名、病历号 病例书写基础格式 1、就诊日期, 科室 2、主诉: 部位, 症状+时间 3、现病史: 主诉牙（主诉病）病史发生、发展、曾经诊疗、现在情况 4、既往史: 健康情况及疾病情况; 尤其与现病有亲密关系疾病, 正确统计患者陈说 1、就诊日期 、 科室 2、主诉: 部位, 症状+时间 3、现病史: 主诉牙（主诉病）病史发生、发展、曾经诊疗、现在情况 4、既往史: 健康情况及疾病情况; 尤其与现病有亲密关系疾病, 正确统计患者陈说 5、检验情况描述: 口外, 口内, 颜色, 形状, 质地, 大小, 体征, 性质, 部位, 临近关系 6、辅助检验结果: 保留检验依据, 书写读片内容 7、诊疗: 依据检验和辅助检验结果做出诊疗或印象诊疗+？注明, 两次就诊仍不能确诊应 立刻请上级医师会诊, 并做出具体统计 8、诊疗方案: 沟通后定制, 特殊方案要注明原因和诊疗意见 9、诊疗处理过程统计描述: 利用技术, 植入材料及型号刻度等 10、医嘱交代统计: 注意事项及可能出现问题处理措施 11、预约: 下次复诊时间以及下次来诊诊疗计划 12、医师署名: 不一样科室病历检验内容规范 口腔外科检验 1、检验内容: 颌面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、颌下及颈部和牙体、牙周组织 2、检验标准: 应依据主诉, 有选择地、次序地先口外后口内逐项检验统计, 以免遗漏, 尽可能做到全方面细致。相关判别诊疗关键阴性项目亦应统计。 不一样科室病历检验内容规范 牙体牙髓专业、口腔儿科专业 主诉牙牙位或与主诉、症状相符牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。 拍X线片者, 需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。 正确统计疑有病变非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。 必需牙髓活力检测。 正确统计牙周情况和与主诉相关其她情况。 复诊: 具体统计主诉牙（主诉病）上次诊疗后反应及此次检验中所见。检验项目应统计。检验项目中如未统计则视为阴性结果。 不一样科室病历检验内容规范 不一样科室病历检验内容规范 粘 膜 检 查 1、正确统计 粘膜组织病损部位、大小、性质、表面及基底情况。 与粘膜专业相关皮肤及全身情况。 2、正确统计必需血液检验、涂片检验及活体组织病理检验。 3、具体统计上次诊疗后反应及此次检验所见。 不一样科室病历检验内容规范 口腔外科检验 1、具体统计需拔除主诉牙: 牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。 2、正确统计邻牙、其它非主诉牙和相对牙列口腔外科阳性所见。 3、口腔颌面外伤。 伤位、伤情、失血量及全身情况。紧急伤员需统计生命体征（T、P、R、BP）。 4、关节疾患、炎症、肿瘤。 具体统计口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况, 淋巴结表现及全身通常情况。 开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功效等。 5、正确统计X线片、检验、病理等辅助检验。 6、正确统计其她阳性所见。 7、复诊: 具体统计上次诊疗后反应及此次检验中所见 不一样科室病历检验内容规范 正畸专业检验 1、完成病历首页正常程序书写, 检验栏内必需填写“详见正畸病历”。 2、具体统计口腔正畸专科病历（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸）。 姓名、