工业企业能量隔离挂牌、危险能量上锁挂牌决策、备用钥匙使用申请单、危险能量隔离审批单.docxVIP

（资料性）能量隔离挂牌 （资料性）危险能量上锁/挂牌决策 （资料性）备用钥匙使用申请单 时间 部门 申请人 批准人 申请原因  （资料性）危险能量隔离审批单 编号： 属地单位 检修作业单位 检修项目 项目负责人 作业内容 作业时间 危险能量辨识：□煤气 □氮气?□蒸汽?□电 □高温 □低温 □其他 □苯 □酸 □碱 ?□洗油 □冷凝液 □水 □机械能 （选择打“√”） 隔离设备： 隔离方式和上锁挂牌点： 其他安全措施： 上锁挂牌人 签名： 月 日 时 分 隔离验证确认人 签名： 月 日 时 分 现场清理 确认 签名： 月 日 时 分 解锁人 签名： 月 日 时 分 审批 属地单位负责人签名： 月 日 时 分 主管领导签名： 月 日 时 分