病史采集和病历书写.ppt

病史采集和病历书写;教学内容;熟悉病史采集方法和注意事项 熟悉病史内容和表述方法 掌握主诉和现病史表述关键点; 定义: 问诊是医师经过对患者或相关人员系统问询而获取病史资料过程, 经过综合分析作出临床判定一个方法.;临床医生必需掌握基础技能 诊疗疾病关键方法 为查体和诊疗性辅助检验提供依据 忽略问诊, 轻易造成漏诊和误诊; 诊疗疾病 医生与患者沟通 医生对患者进行健康教育; 正确 可靠 完整;三. 内容(Contents);通常项目(General data);主诉(Chief complaint);主诉＝ 关键症状＋连续时间;对关键症状修饰; ;Samples;Samples;注意问题;现病史（Present illness）;现病史内容;通常描述方法: 患者于(时间)(诱因)(急缓)+首发症状 例:患者于2009年2月8日饱餐后突感上腹部疼痛…;关键症状特征;关键症状特征;病情发展与演变 逐步加重还是逐步好转, 有没有促成原因 有没有新症状出现 伴随症状 腹泻伴呕吐可能为胃肠炎 腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾;诊治经过;诊治经过; 通常情况;注意问题;现病史（例1 就诊日期2008年11月9日）;现病史（例1 就诊日期2008年11月8日）;现病史（例2）;现病史（例2）;既往史（过去史） Past history;既往所患疾病及诊疗