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新型冠状病毒感染症申告表 1.申报人信息（学校有关部门填写） 日期 00月00日00 时 申报人 000 （电话:000-00000-0000 所属：000学院行政室长） 2.申请人信息 类别 狮（），职^（）,学生（），研究^（） ※相应栏中打“口 姓名 性 别 年 龄 所属 00学院00专业在学（或者休 学,结业等） 联系方式 （手机号） 居住地址 京畿道龙仁市器兴区 次以所在的区厅郡厅为基准 （例如：首尔东大门区） 留学生 国籍 美国 最终入境日 期 2021 年 00月 005 签证 类型 D-2 是否接种疫 苗 第一针 O, X 第二针 O, X 接种日 期 2021年 00月 005 接种日 期 2021年 00月 005 疫苗种 类 阿斯利康,辉瑞,莫德那,杨森,科 疫苗种 类 阿斯利康,辉瑞,莫德那,杨森,科兴 等 3.可疑事项，症状和具体内容 可疑事项 例）海外入境 症状（发热,咳嗽,咽喉痛,其他） 密切接触确诊者（00月00日在000场所和确诊者密切接触） 与确诊者的路线重合 症状出现 日期 00月00日00时 症状 发热,咳嗽,咽喉痛,无症状 4.接触经过和移动路线 外.接触经过 /按日期顺序 （海外入境的情况）：000 -00年00月00日00机场入境（美国-〉仁川机场，如有中转地，请标明） -00年00月00日入境检查时确诊（000保健所,或者00医院） （国内） 1） 感染途径不明 -00年00月00日出现症状（发热,咳嗽,咽喉痛,无症状,其他） 2） 与确诊者接触 -00年00月005 （00月00日在000场所与确诊者密切接触接到了保健所或000的电话,短信） -00年00月00B 保健所检查 3） 与确诊者路线重合 -00年00月005 （了解到与000场所的确诊者路线重合） -00年00月003 ★★保健所检查 4） 出现症状 -00年00月003出现症状 -00年00月00日八保健所检查 目「移动路线CMS现症状或者接触三天前开始 -00年00月00日（上午。下午）00时00分左右八时八分左右疑*学院000教室上课 -00年00月00日（上午,下午）00时00分左右★★时八分左右000用餐（接触者000外几名）000 教室上课 □?接触者（从确诊日前三天开始） 米请从确诊日前三天开始 /对象 -与确诊者共用一个办公室的职员,学生,教授等的名单（办公室分布图单独提交） -摘掉口罩一起进食或者喝饮料的人 -业务上对话或者一起参加会议的人 -上课、考试,实习等 接触日 类型 （学生/ 职员/教 授） 所属 学 籍 状 态 姓名 性 别 出生 日期 国籍 接触内容 联系方式 （手机号） 本科生 在 校 生 *** 同_空间 研究生 结 业 *** 吃饭/喝饮 料 职员 会议 教授 *** 上课/实习 5.应对措施和特殊事项（相关部门填写） -校内教室,食堂等实施了防疫消毒措施 -对密切接触者外00。名实施COVID-19检测（COVID-19综合状况室协议后） -校内成员（学生会等沟通）等 6?说明事矿海^1填