冠心病病历模板备课讲稿.pdfVIP

如有侵权请联系网站删除 姓名: 性别: 年龄: 籍贯: 职 : 婚姻: 民族:汉族 入院日期: 2014-03-14 家庭住址: 病史采集日期:2014-03-14 联系人: 与患者关系: 病史诉述者： 联系人电话:- 联系人地址:同上 可靠程度：可靠 主诉 : 间断心前区疼痛3天 现病史 : 3小时前患者于活动时，出现心前区疼痛，呈压榨性疼痛，持续5 分钟，无放射，无大汗淋漓，含服速效救心丸后有所好转，后有间断发作，伴心 慌，于休息后或含服药物后症状有所减轻，活动后加重，无恶心及呕吐，无大汗 淋漓，无发热及盗汗，无晕厥，无咳嗽及咳痰，无视物旋转，为求诊治遂来我院， 门诊以“冠心病 ”收住入院，发病以来 ，神志清，精神差，饮食睡眠差，大小 便可，体重无明显减轻。 既往史: 有冠心病史10年余，双侧关节炎病史8年，结肠炎病史5年，无糖 尿病，否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史，无药物食物过敏史，无输血 及献血史，预防接种随当地进行，于系统回顾未见异常。 个人史 :生于原籍，无外地长期居住史，无疫水疫源地接触史，无放射性物 质长期接触史，无烟酒等不良嗜好。 婚育史：适龄婚配，爱人已故，夫妻关系和睦， 无近亲结婚史，育2儿3女， 均体健。 家族史 :父母已故（死因不详），1哥2弟均体健，否认家族中有遗传及传染 病史。 中医望闻切诊：双目有神，颜面暗红，言语流利，听力下降，无龟背鸡胸， 舌质淡红，苔薄白，脉细缓。 体格检查 T:36.5℃ P：80次/分 R：18次/分 BP:120/80mmHg 发育正常，营养中等，扶入病房，自主体位，查体合作。神清，精神差，全 身皮肤黏膜色无黄染皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双眼 睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm 对光反射灵敏，眼震（-）， 精品资料 如有侵权请联系网站删除 眼球无突出，双眼球运动自如。耳鼻无畸形，无异常分泌物。口唇无紫绀，咽无 充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗压痛，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征 （-）， 气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两侧呼吸运动度一致，触诊语颤对 称，无胸膜摩擦感，叩诊两肺均呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心 前区无隆起，未触及震颤，无抬举性搏动，心浊音界无扩大，心率80次/分，律 齐，A P ， 腹平坦，腹软，无压痛及反跳 2 2 心尖部可闻及sm3/6级吹风样杂音。 痛，肝脾肋下未触及，左下腹部稍压痛。腹部无移动性浊音，两季肋部及肾区无 叩击痛。肠鸣音4次/分，肛门外生殖器未查。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压 痛及叩击痛。四肢无畸形，关节活动疼痛，双下肢无水肿。神经系统检查：生理 反射存在，病理反射未引出。 辅助检查 心电图（2014-03-14）：1、窦性心律 2、不完全性右束支阻滞 3、心肌损伤 入院诊断 中医诊断：胸痹 气阴两虚症 西医诊断：冠心病 2014-03-14-10:00 首次病程记录 患者人，丧偶，务农，汉族，以“间断心前区疼痛3天“为主诉，于今日10:00 精品资料 如有侵权请联系网站删除 扶入病房。 一、病例分析 1.患者老年男性 病程3天。 2.主要临床变现 间断心前区疼痛3小时。 3.既往史 有冠心病史10年余，双侧关节炎病史8年，结肠炎病史5年，无糖尿 病，否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史，无药物食物过敏史，无输血及 献血史，预防接种随当地进行，于系统回顾未见异常。 4.查