糖尿病周围神经病变筛查表--Word版.docVIP

糖尿病周围神经病变筛查表 检查日期: 年 月 日   病人姓名： 检杳人: : 病例号： 病人情况调查： 糖尿病史：少于5年口 大于 5年口 吸烟：有口 无口 血糖控制：好口 差口 酗酒：有口 无口 血管病史：有口 无口 足部卫生习惯 :好口 不良口 溃疡或截肢史：有口 无口 经济条件：可以口 差口 疼痛状况：急性口 慢性口 无疼痛口 糖尿病教育： 良好口 缺乏口 足部外观检查： 皮肤营养：好口 干燥皲裂口 角质异常口 出汗情况：正常口 多汗口 少汗口 感染：有口 无口 溃疡：有口 无口 神经检查： 一. 针刺痛觉检查 （使用一次性大头针。询问：疼不疼？检查部位见左图示 .） 左侧：有口 无口 右侧：有口 无口 二. 触压感觉检查 （10克尼龙丝检查，检查部位见左图示 .） 左侧：有口 无口 右侧：有口 无口 三. 轻触觉检查 （使用棉花束。询问：有感觉吗？检查部位：足背） 左侧：有口 无口 右侧：有口 无口 四. 震动感觉检查 （震动感觉阈值（VPT ）检查，检查部位：大脚趾趾腹前端）左侧： V （伏特）右侧： V （伏特） 五. 腱反射检查 左侧：正常口 减退口 消失口 右侧：正常口 减退口 临床印象： （0/1级：非临床神经病变 2级：临床神经病变 3级：晚期并发症）