内科学(第8版)-肝性脑病.pptVIP

;教学目的与要求;【概述】;【病因】 ;;1、肠内产氨：是血氨主要来源(每日4克)，来自两方面 尿素分解产氨：血中尿素15~30%弥散入肠道。 蛋白质分解产氨：食物中蛋白质、消化道出血。 氨的吸收：非离子氨（NH3） NH4 NH3（有毒性入脑屏）+H+ 肠腔内PH6时，NH3→血 PH6时，NH3→肠;;（二）氨的去路 1、合成尿素： 氨 尿素（无毒） 2、合成谷氨酰胺和谷氨酸（脑、肾、肝内） α-酮戊二酸+NH3 谷氨酸（无毒） 谷氨酸+NH3 谷氨酰胺（无毒） 3、肾、肺排出少量氨 ;（三）氨增高的原因 生成多，消除少，诱因为： 1、摄入过多蛋白 2、低钾性碱中毒 3、低血容量与缺氧 4、便秘 5、感染 6、低血糖 7、其他：镇静、催眠药、麻醉和手术等 ;（四）氨的毒性作用 氨干扰脑的能量代谢 干扰脑中三羧循环，能量供应不足 干扰神经传导，影响大脑功能 氨+α-酮戊=酸 谷氨酸 谷氨酸+NH3 谷氨酰胺 谷氨酸↓→脑抑制 谷氨酰胺↑→脑水肿 α-酮戊二酸↓→能量供应不足 ;; 【病理】; 0期（潜伏期）：又称轻微肝性脑病，无性格及行为异常。无神经系统病理征，脑电图正常。只在心理测试或智力测试时有轻微异常 1期（前驱期）：轻度性格改变和行为异常，如焦虑、欣快激动、淡漠等，可有扑击样震颤，脑电图正常 2期（昏迷前期）：嗜睡、行为异常、言语不清、书写障碍及定向力障碍，有腱反射亢进、踝阵挛等，有扑翼样震颤，脑电图有特异性异常 3期（昏睡期）：昏睡，但可唤醒，醒时尚能应答，常有神智不清或幻觉，各型神经体征持续或加重，有扑翼样震颤，肌张力高，腱反射亢进，椎体束征常阳性，脑电图有异常波形 4期（昏迷期）：昏迷，不能唤醒。 浅昏迷：腱反射和肌张力仍亢进，增高 深昏迷：各种反射消失，肌张力降低，脑电图明显异常 ;【辅助检查】 ;【HE诊断和鉴别诊断】 ;【鉴别诊??】 ;【治疗】;【治疗】;;; 三、减少肠内氮源性毒物的生成和吸收 1、清洁肠道 消除肠积血或含氮物质，生理盐水或弱酸溶液 口服：33%硫酸镁导泻 2、乳果糖或乳梨醇 作用：酸化肠腔 乳果糖用法：10ml~20ml tid 乳糖也有效，价格便宜 3、口服抗生素：利福昔明、甲硝唑、新霉素等 4、益生菌制剂：枯草杆菌粪肠球菌二联、嗜酸乳杆菌等; 四、促进体内氨的代射 1、L-鸟氨酸- L- 门冬氨酸：20g，静滴，1次/日 2、鸟氨酸－ɑ－酮戊二酸 3、其它：谷氨酸钠和谷氨酸钾、精氨酸 理论上有效 ; 五、调节神经递质 1.GABA/BZ复合受体拮抗剂氟马西尼 2.减少或拮抗假神经递质：支链氨基酸 六、基础疾病的治疗 1.改善肝功能 2.阻断肝外门－体分流 3.人工肝:分子吸雾剂再循环系统（MARS） 4.肝移植:严重和顽固性肝性脑病患者有此指证 七、患者教育 ;【预后】;【预防】;【思考题】;