护理文件书写讲义PPT课件.ppt

. . . 护理文件书写 宋立新 2018年12月 * * 何谓护理文书 临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资源的总和。是护士观察、评估、判断患者问题，以及为解决患者护理问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为的记录。 * * 护理文书书写规范及要求 1、护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、护理记录单、手术清点记录单。 2、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制，具体到分钟。 3、护理文书应当使用中文和医学术语或中医术语，护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范、完整。 4、护理文书应由具有合法执业资格的护士书写。实习.进修与未取得执业许可证的护士书写的护理记录，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅、修改、并签名。 * * 护理记录 1、体温单 2、医嘱单 3、首次护理记录单 4、护理记录单（一） 5、手术护理记录单（术前准备单、手术安全核查单） * * 体温单 1、眉栏填写 2、体温、脉搏绘画 3、呼吸、血压、大小便、出入量、体重、皮试等填写 * * 医嘱单 1、护士审核医嘱应及时在医嘱单上签名。 2、医嘱有药物过敏试验者，应将过敏试验的结果及时在电脑上执行确认，执行者在医嘱单上写上阴性符号，即（—）并签名。 3、抢救结束后医生补记的口头医嘱，执行护士应及时签全名和执行时间。 4、输血医嘱一定要按实际输入时间填写并签名。 * * 首次护理记录单 重点讲讲辩证施护内容。 如糖尿病的健康饮食指导： 1、多吃高纤维食物，促进机体的糖代谢。如玉米、小麦、 白菜、韭菜、豆类制品。 2、多吃含糖低的蔬菜。如韭菜、冬瓜、南瓜、青菜、青椒。 * * 3、多吃含钙的食物，缺钙能促使糖尿病人的病情加重。如虾皮、海带、排骨、黄豆、牛奶、芝麻酱。 4、多吃富含硒的食物。如鱼、香菇、芝麻、大蒜，他们能降低血糖，改善糖尿病症状。 * * 护理记录单（一） 1、表格式护理记录病人入院、转入、手术、出院。 2、病人随时出现病情变化，要随时记录病情及处理记录，无特殊情况，间隔时间不少于7天。 3、危重护理记录加强频率的密度，每2小时不少于1次的护理记录（包括监测数值得记录），每天至少有四个时段记录病人神志及生命体证。 4、病人临终前病情发生变化应及时记录相关数据，至少15~30分钟记录一次，必要时缩短为5~10分钟，尤其是神志、瞳孔、R、HR、BP的记录。 * * 手术清点记录单填写要求 1、手术清点记录内容包括患者科室、姓名、性别、年龄、住院病案号、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对，手术器械护士和巡回护士签名等。 2、手术清点记录应当在手术结束后即时完成、由手术器械护士和巡回护士签名。 3、表格内的清点数必须用数字说明，不得 * * 用“”表示，表格内的清点数目必须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。 4、无菌包包外灭菌指示卡，植入体内医疗器具的相关标识，条形码粘贴于手术清点记录单背面指定处。 * * 三级护理查房 是在有条件的医院，开展主任（副主任）护师、主管护师、护师三级业务查房。确定主查、选定案例、查房结束后，护理部督查人员和护士长给予针对性点评。 护理查房能有效解决病人的护理问题，提升专科护理内涵；建立护士教育、培训的长效机制；是一个提供护士学习、运用专科知识与技能的平台；能建立护士分层管理机制、形成传、帮、带的作用。 * * 三级护理查房流程 三级护理查房每周1-2次，根据病人的病情和需要，结合本周工作重点和要解决的突出问题决定查房内容和重点。每次业务查房15分钟左右完成。 查房人：护士长或专科护师。 参加人员：护士长或护理组长，高级责任护士，管床责任护士，学生。 目的：指导培训护士，解决疑难问题，检查核心制度落实情况，了解病人对护士工作和护理质量的满意情况。 * * 查房方式与手段：询问病人，评估病人，查看病历，听下级护士汇报，检查各种登记本等。 流程： 1、准备物品：查房车、必要的病历资料、血压计、听诊器、体温计、手电筒、手消毒液及专科用物（如皮尺、叩诊锤等） 2、入室与出室：查房者、管床护士、其他护士、推车。 * * 3、站位：病人右侧—查房者，病人左侧依次为管床护士、护士、护生。床尾是推车。 4、查房者问候病人，向病人及家属说明查房及目的。 5、管床护士报告病人病情及护理情况：以24小时为主，主要为诊断、主要症状及体征、主要用药和治疗、生命体征、特殊管道、专科护理情况（护理问题、护理措施及效果）提出护理难点或需要解决的问题。 * * 6、查房者进行专科护理查房，与患者及家属交流，了解情况。 7、查房者评价护理效果，指导下一步护理措施，对病人及家属进行健康指导。 8