护理缺陷案例分析RCA根本原因分析法课件.ppt

护理缺陷案例分析之RCA根本原因分析法;;What：;;漏留取标本;;事件经过;;事件定性：轻度缺陷;;×SAC嚴重程度評估矩陣表? ;;严重度分析（SAC）;; *;;;;护理差错的发生是由一連串的失误所造成(乳酪理论);;近端原因分析;主要内容;RCA起源;RCA起源;根本原因分析RCA(Root Cause Analysis) ;概念;RCA的好处;RCA的核心价值;进行RCA的主要目标;认识解释定义;认识解释定义;医疗不良事件 （Adverse Event）（严重差错）;未造成伤害之异常事件（一般差错）;迹近错失（Near Miss）（缺点）;系统性错误（system errors）;冰山理论;;伤害级数;;需进行RCA分析的事件;进行RCA的时机-异常事件严重度评估准则;ＲＣＡ进行阶段 ;第四阶段 发展改善行动 (Develop an action plan );RCA 执行程序; RCA与品质改善工具结合程序图;第一阶段 ：进行RCA前的准备;第一阶段 ：进行RCA前的准备;第一阶段 ：进行RCA前的准备;第一阶段 ：进行RCA前的准备;第一阶段 ：进行RCA前的准备;第一阶段 ：进行RCA前的准备;记事法;時序法;第二阶段 ：找出近端原因;第二阶段 ：找出近端原因;第二阶段 ：找出近端原因;第二阶段 ：找出近端原因;第二阶段 ：找出近端原因;第三阶段 ：确认根本原因;第三阶段 ：确认根本原因;第三阶段 ：确认根本原因;第三阶段 ：确认根本原因;第三阶段 ：确认根本原因;第四阶段：设计及执行行动计划;;RCA应用实务案例;步骤一:界定问题:品质工具运用问题描述;步骤二:找原因:品质工具运用流程图/鱼骨图/因果树;步骤二:找原因:品质工具运用流程图/鱼骨图/因果树;步骤三:剖析原因拟定改善对策:品质工具运用流程解构图;步骤四:执行改善对策与稽核管制:管制表;报告大纲;撰写报告注意事項;RCA成功要素; 医疗护理工作环环相扣！ 医疗护理安全人人有责！ 任何阶段、任何工作人员 都是关键！ ; 谢谢！;