自动扶梯和自动人行道监督检验自检报告书.docxVIP

电 梯 监 督 检 验 自 检 报 告 书 ——自动扶梯和自动人行道 建筑名称 设备编号 工程地点 安装合同号 建设单位 销售合同号 制造单位 型 号 安装单位 施工队组 资质证书号 开工日期 年 月 日 开工告知书编号 竣工日期 年 月 日 注册代码（改造 /重大维修） 安 装 单 位（盖章） 技术负责人（签字） 年 月 日 年 月 日 － 1－ 填写说明 1、自检结果栏统一规定为： 检验合格项填写 “√”、不合格项填写 “×”、无此项填“ / ”。 自检结论栏根据相应自检结果填写“合格” 、“不合格”或“无此项” ，每个自检结论栏 只填写唯一的结论。 2、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 3、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据自动扶梯或自动人行道的实 际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 4、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上正确数据，更改后应签 上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。 5、本报告书应手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 6、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成 情况，如没有整改项目则填写 “/ ”。栏目相应人员处应有施工人员及质检员的签名及日 期。 7、本报告书的结论页应如实填写自检结论。 8、本报告书的封面和结论页必须有施工单位技术负责人、施工人员、质检员的签字和 日期，并加盖安装施工单位公章，否则本报告书无效。 9、施工单位对自检报告书的真实性及其与实物的一致性负责。 10、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。 11、本报告书原件交检验机构存档。 注： 1、 标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照 GB16899-1997 及更早期标准生产的 自动扶梯和自动人行道，可以按照《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》 （国质 检锅 [2002]360 号）中的有关规定进行检验的项目。 2、 改造或重大维修检验时， 应对标有▲的项目和改造和重大维修涉及的相关项目进行 改造或重大维修监督检验。 －2－ 备注 电梯监督检验自检报告书（自动扶梯与自动人行道） 使用单位 设备名称 规格型号 制造单位 产品编号 制造日期 施工单位 施工单位许可证编号 施工类别 □安装 ( 含移装 ) ； □改造； □重大维修 安装地点 使用登记编号 检验日期 维护保养单位 名义速度 m/s 名义宽度 mm 设备 倾斜角 ° 输送能力 P/h 技术 参数 提升高度 m 使用区长度 m 电动机型号 电动机功率 kW 自检 □万用表 □钳型电流表 □塞尺 □绝缘电阻仪 主要 □转速表 □测温计 □照度计 □钢直尺 仪器 设备 □其它 如： 共 8 页 第 1 页 自检 自检 项目 自检内容与要求 结果 结论 自动扶梯或自动人行道制造单位应提供以下用中文描述的出厂随机文件： 制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供自动扶梯与自动人行道的相应参数 整机型式试验合格证或报告书，其内容能够覆盖所提供自动扶梯与自动人行道的相应参数 1 技 术 资 料  产品质量证明文件，符合要求 含有电子元件的安全电路型式试验合格证 可编程电子安全相关系统型式试验合格证 1.1 梯级型式试验合格证 制 (4) 踏板型式试验合格证、 造 主要部件 梯级踏板链型式试验合格证 资 型式试验 驱动主机型式试验合格证 料 合格证 滚轮型式试验合格证 扶手带型式试验合格证 控制屏型式试验合格证 驱动或者转向站及总体布置图 电气原理图，包括动力电路、连接电气安全装置的电路 安装使用维护说明书内容包括安装、使用、日常维护保养和应急救援说明 A－ 1：上述文件如为复印件则必须经电梯整机制造单位加盖公章或者检验合格章；对于进口电梯，则应当加盖国内代理商的公章。 安装单位应提供以下安装资料： 安装许可证和告知书，范围能够覆盖所施工自动扶梯与自动人行道的相应参数 1.2 (2) 施工方案，审批手续齐全 (3) 施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证 (4) 符合北京市地方标准 DB11/420-2007 的施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内资 容完整、真实准确，施工和验收手续齐全，自检报告经审核人员签字和施工单位盖章 料(5) 设计变更证明文件，履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序 安装质量证明文件 , 包括自动扶梯与自动人行道安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验合格章以及竣工日期。 注 A－2：上述文件如为复印件则必须经安装单位加盖公章或者检验合格章。 改造或者重大维修单位提供了以下改造或者重大维修资料： 改造 ( 维修 ) 许可