急性心肌梗死的心电图诊断.ppt

. 判定IRA闭塞部位 前壁心肌梗死： 近端左前降支(LAD)闭塞(第一对角支与第一间隔支近端1.新出现右束支传导阻滞2.aVR ST↑3.Ⅱ、Ⅲ、aVF ST↓ LAD闭塞(第一对角支近端与第一间隔支远端）1. ⅢST↓ⅡST↓2.aVL出现Q波 LAD闭塞(第一对角支远端与第一间隔支近端）1.出现第一间隔支闭塞的特征2.aVL ST↓ 远端LAD闭塞1.V4-V6 Q波2.Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段无压低 前壁心肌梗死 三、再灌注心电图 1.STEMI心电图演变 无再灌注的冠脉（完全闭塞，并且无侧支循环）： T波高度、宽度增大，有时伴ST段抬高； 出现Q波或R波振幅消失，Q波1小时内即可形成，6小时内为可逆性，12小时完全形成15％-30％的病例数日、数周或数月Q波可消失； 12小时内一般ST段稳定，通常为持续抬高。12-72小时内可能出现ST段恢复； ST段恢复前出现T波倒置，72小时内出现T波倒置，通常3mm。数日、数周或数月T波可正常化； 再灌注心电图 2.心肌再灌注有效性心电图 ST段的变化 T波的变化 QRS波的变化 心律失常的变化 ST段的变化 ST段的变化 ST段的变化 ST段的变化 ST段的变化 QRS波群起始部的切迹、顿挫 ≥0.05mV负向波 R波丢失 R波丢失是指由于使梗死使相关导联R波振幅降低。R波丢失的诊断标准尚不统一，我们认为以下标准在临床上较为实用和可靠：1.V1～V4。导联R波递增顺序改变。2.两个连续的胸前导联R波振幅相差≥50％。3.动态观察同一导联R波进行性丢失。 等位性Q波的鉴别 等位性Q波概念有助于提高心电图对心梗的诊断符合率以及极早期诊断心梗，但需注意鉴别诊断. 心前导联R波顺序改变，需注意除外 肺气肿 右室肥大 A型预激 束支传导阻滞等 3.AMI的心电图鉴别 早期复极 早期复极可能酷似ST段抬高型心肌梗死，反之亦然。 呈直立、凹面向上的ST段抬高， V2 、V3最明显，T波高尖不对称，侧面导联极少见。 凸面向上是前壁ST段抬高型心肌梗死最常见的表现。 如果在V2导联上T波高耸，超过R波，早期复极可能性很小，应优先考虑ST段抬高型心肌梗死。 45岁以上病人诊断早期复极要慎重。 早期复极 左室肥厚 左室肥厚所致ST段抬高可以酷似ST段抬高型心肌梗死，或者可掩盖并发急性心肌梗死的ST段抬高。 左心窒肥厚所致ST段抬高一般与QRS主波呈反向性(对立)。 除非电压符合左心室肥厚指标，否则不要轻易把ST段抬高归属为左心室肥厚。 心电图形态学可能受到严重高血压负荷条件的影响。 左室肥厚 心包炎 心包炎通常表现为弥漫性ST段抬高，不伴对应性ST段压低。 心前导联ST段抬高在V 5-V6上最高，依次是V4V3V2V1。 肢体导联ST段抬高ⅡⅠ、Ⅲ和aVF。 PR段压低0.5-0.8mm，高度提示心包炎。 心包炎 高血钾 高血钾可以出现ST段抬高。 广泛、高尖的T波在胸前导联V2-V5最为典型。 注意寻找QRS延时和尖的帐篷样T波。 QRS无延时而出现ST段抬高，其原因不是高钾血症。 高血钾 左束支阻滞时AMI的诊断 MILIS标准：1.在I, aVL, V5, V6,导有病理性Q波；2.心前导联R波递减顺序改变；3.V1-V4导S波降支上存在≥0.05s切迹(Cabera信号)；4.V4-V6导R波升支上出现≥0.05s的切迹(Chapman信号)；5.原发性ST-T改变（和R波方向一致）；6.TV5及/或TV6↑而V6有Q波； 左束支阻滞时AMI的诊断 Sgarbossa标准：1.在S波为主的导联，ST段抬高≥1mm(5分)2.在V1-V3导联，ST压低≥1mm(3分)3.在R波为主的导联，ST抬高≥5mm(2分)4.计分≥3者诊断AMI的特异性为90%,计分≥2者为80%。 左束支阻滞时AMI的诊断 RBBB与下壁心肌梗死 RBBB时可在Ⅲ、aVF出现QR(或Qr)波，而非原来的rSR’波。 机制：此与右室负荷增加，心脏顺钟向转位有关。 鉴别要点：1.Ⅱ导联上出现QR波2.单纯的RBBB虽偶尔可在Ⅲ、aVF导联呈现QR波，但不应在Ⅱ导联上出现QR波。故Ⅱ、Ⅲ、aVF导联均呈现QR波时，支持下壁心肌梗死。 3.ACS的心电图类型 1型心电图：符合推荐的再灌注治疗标准。1a型心电图：可明确的冠脉急性血栓闭塞。1b型心电图：可诊断急性心肌梗死，但变化轻 微，判读困难。1c型心电图：不明确变化心电图。1d型心电图：ST段抬高伴T波倒置±QS波。 ACS的心电图类型：1a ACS的心电图类型：1b Ⅰ Ⅱ Ⅲ ACS的心电图类型：1c ACS的心电图类型：1d ACS的心电图类型：2型 对不稳定性心绞痛／非ST段抬高型