理赔质量考核指标介绍复习进程.pptVIP

词语：损失 拼音：sǔnshī 解释：损毁丧失。《后汉书·和帝纪》：“今年秋稼为蝗虫所伤，皆勿收租、更、芻稾；若有所损失，以实除之，餘当收租者亦半入。”元戴表元《八月十六张园玩月得一字》：“月行虚空中，万古无损失。”浩然《艳阳天》第一二九章：“好人是想把它保卫住，不能让它损失一个粒儿。”亦指损毁丧失的东西。如：这样做，我们的损失可太大了。 * 第三大类理赔(lǐ péi)管理指标 （一）未决赔案管理(guǎnlǐ) 估损管理(guǎnlǐ) 联、共保案件 的估损 同一保险标的(biāo de) 同一保险责任 同一保险期限 同一保险金额 联保 共保 公司系统内部各分支机构 与其他保险公司 联、共保赔案的各方承保人均应对赔案进行立案处理 保单标注联共保信息 保单未标注联共保信息但经核实确属联、共保的保单 立案操作时应按照整案的估损金额进行系统录入，系统自动计算各承保方应承担的损失金额和估计赔款 立案操作时应按照“整案估损金额×实际承保份额”进行系统录入 第二十七页，共39页。 第三大类理赔管理(guǎnlǐ)指标 （一）未决赔案管理 未决赔案管理相关指标 未结滞案率 指标说明 本指标反映的是各公司处理历史赔案的情况，即截至(jiézhì)到统计时点，所有未结赔案中，出险时间已经超过两年（730天）仍然未结的案件占比。 计算公式 未结滞案率 ＝超两年未结案件占比 =出险时间＞730天未结案件件数÷未结案件总件数×100% 该指标数越大，说明长期遗留未处理完毕的“长尾巴”业务越多。各公司应组织专门力量，分析原因，加大对历史未结赔案的处理速度和清理力度。 第二十八页，共39页。 第三大类理赔(lǐ péi)管理指标 （一）未决赔案管理 积压未决赔案清理 按照保监消保〔2013〕398号文要求，固定(gùdìng)每年开展，重点清理以下赔案： 未及时查勘：被保险人向保险公司报案后，保险公司未完成现场查勘的； 未及时给予赔付意见：从被保险人已填写出险通知书或保险公司已经进行现场查勘之日起超过30天，保险公司未给予是否赔付处理意见的，尤其是对于拟拒赔的案件和有争议的案件； 未及时确定损失：自保险公司现场查勘之日起超过30天，对于损失标的尚未确定损失的； 未及时出具书面拒赔通知书：已经确定不属于保险责任，尚未出具书面拒赔通知书的； 未及时对被保险人提交索赔单证给予审核或告知进一步提交：被保险人已经提交索赔单证，尚未进行审核或已经进行审核而认为需要继续补充提供单证，却尚未告知被保险人补充提交的； 未及时支付赔款：自收到被保险人提交的索赔材料齐全后超过10天未付款的；或者自保险公司收到被保险人赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起超过60天，没有依据已有证明和资料可以确定的数额先予赔付的 其他违反保险法和保险合同规定时限的未决赔案 第二十九页，共39页。 第三大类理赔管理(guǎnlǐ)指标 （一）未决赔案管理 积压未决赔案清理 客户原因(yuányīn) 超龄未决 赔案处理 机制 接到客户报案(bào àn)后超过2年以上 损失金额在1万元（含）以下 不涉及诉讼和车险人伤 无争议无投诉 经多种渠道仍联系不上客户无法进行下一步赔案处理 同时 满足 理赔人员在提交无法联系客户的相关说明以后（内容包括核查期间、联系时间和联系电话等），经省级分公司理赔质量监督岗审核后，通过总公司集中操作平台作零结案处理 注销或零结案等处理后，如果客户再次提出索赔，或者发生涉及诉讼执行、客户投诉的紧急案件，开通“绿色通道”进行处理。“应急重开赔案”申请，并快速进行后续理赔，最晚付款时间不超过48小时。 第三十页，共39页。 第三大类理赔(lǐ péi)管理指标 （一）未决赔案管理 未决赔案管理相关指标 限时立案率 指标说明 本指标考核(kǎohé)的是各公司车险和非车险分别在规定的时间内立案的情况。 计算公式 限时立案率＝（车险报案后≤3日立案件数＋非车险报案后≤5日立案件数）÷总立案件数×100% 我们目前沿用的是《未决赔案管理规定2008年修订版》中的要求，即：“车险赔案从报案到立案的时间应在3个工作日之内，非车险赔案从报案到立案的时间应在5个工作日之内”。 第三十一页，共39页。 第三大类理赔管理(guǎnlǐ)指标 （一）未决赔案管理 未决赔案管理相关指标 延时立案率 指标说明 本指标考核(kǎohé)的是分公司车险和非车险分别在规定的时间之后立案的情况。 计算公式 延时立案率＝（车险报案＞10日立案件数＋非车险报案＞20日立案件数）÷总立案件数×100% 本指标也是沿用《未决赔案管理规定2008年修订版》中的规定，即：“如果车险超过10个工作日、非车险超过20个工作日仍未立案，业务系统将自动关闭，不能再进行立