呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南.ppt

呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南;2009年开启呼吸机相关性肺炎指南制订, 2013年发表, 历时四年 呼吸机相关性肺炎零容忍-从指南开始, 既是口号, 又是行动, 更是决心;;GRADE;GRADE;GRADE;GRADE;指南制订步骤;1.对不能取得一致内容, 制订投票处理程序 2.给出某提议方向（提议或反对）须绝大多数支持票, 反对者不超出20% 3.确定强烈提议, 必需70%“强烈”投票 4.若70% “强烈”投票, 确定为“微弱”;指南内容;定义与流行病学;按发病时间分类; 谭薇, 郭桂芳, 王乐强, 等.早发性与晚发性呼吸机???关性肺炎病原学 分析．中华医院感染学杂志, 2007, 17: 524-526．潍坊市人民医院 郭忠竹, 刘领, 薛兵, 等.早发与晚发呼吸机相关性肺炎病原菌特点分 析．临床内科杂志, 2009, 26: 138-139．北京垂杨柳医院;诊疗;标本留取;二、微生物诊疗;气道分泌物涂片检验; ;三、感染生物标志物;四.感染和定植判别分析 ;1.血培养是诊疗菌血症金标准, 但对VAP诊疗敏感性通常不超出25％, 且ICU患者常置入较多导管, 即使血培养阳性, 细菌亦大部分来自肺外, 源自肺炎菌血症不超出10％。 2. 胸腔积液培养在VAP诊疗中研究尚少, 若患者有胸腔感染征象, 则要进行诊疗性胸腔穿刺, 以排除是否并发脓胸或肺炎旁胸腔积液。;六、CPIS(Clinical pulmonary infection score)临床肺部感染评分;2011年发表评价CPIS在VAP诊疗中作用Meta分析(13篇), 结果显示, CPIS诊疗VAP敏感性为65％, 特异性为64％显示其在VAP诊疗强度属于 中等。所以, 应用CPIS系统有助VAP诊疗。 shan J, chen HL, Zhu JH .Diagnostic accuracy of clinical pulmonary infection score for ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis.Respir Care, 2011, 56: 1087-1094． School of Nursing, Nantong University, Nantong City, Jiangsu Province;预 防; 1.呼吸回路污染是造成VAP外源性原因之一。 2.多年RCT研究分别比较2d更换和不定时更换呼吸回路(管路破损或污染时随时更换) , 结果显示, 两种更换方法对VAP发病率无影响。 3.还有2项RCT研究发觉, 不管呼吸回路7d更换、2～3 d更换, 还是不定时更换, VAP发病率均无显著差异, 不定时更换呼吸回路产生费用更少。 4.Meta分析也发觉, 延长呼吸回路更换时间有降低VAP发病率趋势。;3．湿化器类型对VAP发生影响;多数产品说明书提议天天更换1次, 但2项RCT研究显示, 每5天或7天更换HMEs与天天更换相比, 二者在VAP发病率、气道细菌定植及对气道阻力影响方面差异均无统计学意义, 而频繁更换湿化器显著增加费用。;5．细菌过滤器 提议: 机械通气患者不常规使用细菌过滤器(2C); 2个观察性研究, ICU纤支镜操作是VAP发生独立危险原因。采取细菌分子流行病学调查方法对纤支镜和患者分泌物培养出铜绿假单胞菌进行同源性分析显示起源一致, 说明纤支镜在患者间细菌传输中起关键作用。 提醒我们严格管理内镜消毒、灭菌和维护含相关键临床意义。;1．气管插管路径与鼻窦炎防治: ; 提议: 经鼻气管插管患者出现难以解释发烧, 需行影像学检验评定是否患有鼻窦炎, 并立刻诊疗(2B) 提议: 应用药品可预防鼻窦炎, 但不降低VAP发病率(2C);2.声门下分泌物引流;3.气管切开时机;4.动力床诊疗(kinetic bed therapy): ;5.抬高床头使患者保持半坐卧位: ;6.俯卧位通气;7.肠内营养: ;8.气管内导管套囊压力: ;9.控制外源性感染: ;10.口腔卫生: ;11.呼吸机相关性气管支气管炎: ;12.早期康复诊疗: ;1.雾化吸入抗菌药品: ;2.静脉使用抗菌药品 : ;3.选择性消化道去污染(selective digestive tract decontamination, SDD)／选择性口咽部去污染(selective oropharyngeal decontamination, SOD);4.益生菌 : ;5．预防应激性溃疡: ;四、集束化方案(ventilator care bundles, VCB) : ;(一)抗菌药品初始经验性诊疗标准: 1.初始经验性抗感染诊疗给药时机;2．初始经