冠心病现代治疗.pptVIP

概 述 急性心肌梗死（AMI）是内科危急重症，在条件好的医院死亡率也高达10-14%，因此及时正确的处理至关重要 近年来，随着对AMI病理生理的进一步了解，把AMI分型为非ST段抬高型心梗（NSTEMI）和ST段抬高型心梗（STEMI）。两类在病理上不同，因此治疗也不同 第二十三页，共61页 AMI发病状况 美国患AMI 90万/年，其中22.5万人死亡。至少50％死于症状发作后1h内和到达急诊科之前。 2000年1月1日～2001年12月31日期间，上海市住院期间死亡率为15. 2％ 第二十四页，共61页 定 义 AMI是急性心肌缺血性坏死，大多是在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致 原因通常是在冠状动脉粥样硬化不稳定斑块病变的基础上继发血栓形成导致冠脉持续、完全阻塞 ST段抬高的AMI形成的血栓通常为富含红细胞和纤维蛋白的红血栓。而非ST段抬高型心梗通常为富含血小板的白血栓所致 第二十五页，共61页 外膜 lipid core 脂核 不稳定性冠心病 血小板聚积在 破裂/浸润的部位 第二十六页，共61页 外膜 lipid core 脂核 血栓 不稳定性冠心病 血栓形成并扩展进入管腔及斑块 第二十七页，共61页 目 标 * 急诊科对疑诊ＡＭＩ的患者应争取在 10 min内完成临床检查 ,描记18导联心电图 (常规12导联加V7～V9、V3R～V5R)并进行分析 ; * 对有适应证的患者在就诊后30min内开始溶栓治疗或90min内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术 (PTCA)。 第二十八页，共61页 缺血性胸痛病人 评价初始的12导联ECG ST抬高或新发LBBB ST下移、T波倒置 正常或非特异ECG 评价溶栓禁忌症 开始抗缺血治疗 开始再灌注治疗 入院 在急诊科继续评价和监测： 血清标志物 三维超声 ASA160~325mg，血清标志物 10min 目标：30min内开始溶栓；60min到达导管室 入院检查：全血细胞、血脂、电解质 缺血/梗死证据 有 无 出院 观察8～12小时 第二十九页，共61页 诊断要点 根据病史、心电图的表现可以诊断AMI，不必等待血清心肌酶学结果即可开始紧急处理 如果心电图无决定性诊断意义，心肌酶学阴性，但临床表现高度可疑，可以反复监测心电图、肌钙蛋白（TNT和TNI）和心肌酶学的变化 肌钙蛋白的特异性和敏感性均高于其他酶学指标。如肌钙蛋白和血清心肌酶学明显升高，心电图上无ST段改变，可诊为非ST段抬高型心梗 鉴别非ST段抬高型心梗（NSTEMI）和ST段抬高型心梗（STEMI）在临床上非常重要，ST段抬高型心梗主张尽早通过药物溶栓治疗（如无禁忌症）或紧急血运重建术；非ST段抬高型心梗不主张药物溶栓治疗 第三十页，共61页 心电图检查 急性冠脉综合征 无 ST 段抬高 有ST 段抬高 不稳定型心绞痛 非Q波梗死 Q波梗死 无ST段抬高的心梗 第三十一页，共61页 实验室检查 实验室检查应该作为STEMI病人处理的一部分而进行，但不能延误再灌注治疗的实施 肌钙蛋白是最佳生物学标志物 对于12导ECG有ST段抬高并且有STEMI症状的病人，应该尽快开始再灌注治疗，而不要等待生物学标志物的检测结果 第三十二页，共61页 急性、进展性或新近心肌梗死的标准 满足下列标准中的一项，即可诊断急性、进展性或新近心肌梗死 新近坏死的生化标志物明显升高并且逐渐下降（肌钙蛋白），或迅速上升与回落（CK-MB），同时至少具有下列一项： 缺血症状 心电图病理性Q波 心电图提示缺血（ST抬高或压低）或 冠状动脉介入治疗 AMI的病理学证据。 第三十三页，共61页 院前急救 AMI死亡的患者中约50％在发病后1小时内于院外猝死，死因主要是可救治的致命性心律失常。 　　◆院前急救的基本任务 　　◆院前急救的重点 　　◆院前急救的措施 第三十四页，共61页 院前急救的基本任务 帮助AMI患者安全、迅速地转运到医院，以便尽早开始再灌注治疗 第三十五页，共61页 院前急救的重点 ◆缩短患者就诊延误的时间 ◆缩短院前检查、处理、转运所需的时间 第三十六页，共61页 院前急救的措施 ◆停止任何主动活动和运动。 ◆立即舌下含服硝酸甘油片（0.6 mg），每5分钟可重复使用；若含服硝酸甘油3片仍无效则应拨打急救电话 ◆救护的医护人员必须掌握除颤和心肺复苏技术，尽量识别AMI的高危患者[如有低血压（100 mmHg）、心动过速（100次／分）或有休克、肺水肿体征]，直接送至有条件进行冠状动脉血运重建术的医院。◆送达医院急诊室后，对ST段抬高的AMI患者，应在30分