第十六章肝性脑病PPT课件.ppt

第十六章 肝性脑病（Hepatic encephalopathy，HE）; 肝性脑病是由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合症，主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。 门体分流性脑病（porto-systemic encephalopathy，PSE ） 轻微肝性脑病（minimal hepatic encephalopathy,MHE）;病 因;诱 因;发 病 机 制; 一、神经毒素 氨中毒学说  门体分流性脑病的重要发病机制。;（一）氨的形成血氨的来源:肠道、肾和骨骼肌。肠道氨的来源：①谷氨酰胺在肠上皮细胞代谢后产生；②尿素和蛋白质在肠菌作用下分解产生氨。非离子型氨NH3：有毒性，能透过血脑屏障离子型氨NH4+：无毒性，不能透过血脑屏障NH3 与NH4+ 的相互转化受pH影响;（二）氨的清除 肝脏合成尿素 脑、肝、肾合成谷氨酸和谷氨酰胺 肾排泄尿素和NH4+  肺排泄;（三）氨对中枢神经系统的毒性作用   ① 90%的HE患者动脉血氨明显升高； ② 降低血氨的措施对部分HE患者有效。;氨对脑功能的影响; 二、神经递质的变化;（一）γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）神经递质 GABA是哺乳动物大脑的主要抑制性神经递质，由肠道细菌产生。 GABA受体与BZ及巴比妥受体紧密相连，组成GABA/BZ复合体。 在氨的作用下，脑星形胶质细胞BZ受体表达上调。;（二）假性神经递质;（三）色氨酸 游离色氨酸进入脑组织→生成抑制性神经递质5-羟色胺及5-羟吲哚乙酸→肝性脑病 （早期睡眠方式及日夜节律改变有关）;病 理;Alzheimer typeⅡastrocytes;临 床 表 现; 慢性肝性脑病：多是门体分流性脑病，多见于肝硬化患者/门腔分流手术后，以反复意识障碍为突出表现，常有诱因。; 根据意识障碍的程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病分为四期。  ; 一期（前驱期） 轻度精神异常，可有扑翼样震颤，脑电图多数正常。;; 二期（昏迷前期） 嗜睡、行为异常、言语不清、书写障碍及定向力障碍。有明显神经体征。存在扑翼样震颤，可出现不随意运动及运动失调。脑电图有特异性异常。; 三期（昏睡期） 以昏睡和精神错乱为主，扑翼样震颤仍可引出。肌张力增加，四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形。; 四期（昏迷期） 神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时腱反射和肌张力仍亢进；深昏迷时各种反射消失、肌张力降低。扑翼样震颤无法引出。脑电图明显异常。;肝性脑病的分级; 辅助检查; 三、诱发电位 可用于轻微肝性脑病的诊断和研究  四、心理智能测验 木块图试验、数字连接试验、数字符号试验适合于肝性脑病的诊断和轻微肝性脑病的筛选。常使用的是数字连接试验和符号数字试验。; 五、影象学检查 六、临界视觉闪烁频率检测 用于发现及检测轻微肝性脑病，视网膜胶质细胞在HE时发生的形态学变化与大脑胶质星形细胞病变相似。;诊 断;鉴别诊断精神症状：与精神病鉴别昏迷：糖尿病昏迷、尿毒症昏迷、脑血管意外、脑部感染和中毒等相鉴别。; 治 疗;一 消除诱因;  二 减少肠内毒物的生成和吸收 1、限制蛋白质饮食 2、清洁肠道 3、口服不吸收双糖降低结肠pH值 4、口服抗生素抑制肠道细菌生长 5、调整肠道微生态环境; 三 促进氨的代谢清除 1、L-鸟氨酸-L-门冬氨酸 2、鸟氨酸-α-酮戊二酸 3、谷氨酸钾和谷氨酸钠 4、精氨酸;四 调节神经递质1 GABA/BZ复合受体拮抗药 氟马西尼：0.5-1.0mg静脉注射或 1mg/h持续静脉滴注. 2 减少或拮抗假神经递质 支链氨基酸; 五 人工肝 分子吸附剂再循环系统（molecular absorbent recycling system,MARS) 六 肝移植 七 重症监护 ;预 后;预 防;