食管术后吻合口瘘的观察及护理.ppt

精选ppt 精选ppt 精选ppt 食管癌术后吻合口瘘的观察和护理 主讲： 胸外胸科 胸外科：穆东慧 发病原因 食管本身解剖特点 操作因素 营养不良 感染或积液 其他因素 食管缺乏浆膜层，食管肌层纵行为主，质地较脆，故在吻合时吻合口容易撕裂 胸腔内负压，容易促使消化道内容物进入胸腔，同时胃液内存在消化酶和酸性环境，增加吻合口瘘机会。 解剖因素 操作因素 在食管代替物选择上结肠代替食管较胃代替 食管更容易发生吻合口瘘 颈部吻合较胸内吻合，发生瘘的可能更大。 胃游离不足，或者病灶过大，切除组织过多，吻合口张力过大，而术中吻合口减压不足，也是吻合口瘘的重要因素 游离胃体误伤胃网膜右动脉，应用结肠时选择供血动脉错误，游离食管时游离端剩余过长，吻合后血供不足。 胃代食管术 结肠代食管术 营养不良 术前低蛋白、肝、肾功能不全、糖尿病、心脏病、肺功能不全，术中大出血，导致术后吻合口愈合差，增加吻合口瘘可能。 感染或积液 该手术为污染手术，吻合口周围小脓肿以及吻合口附近积液和积脓如未及时有效处理，或感染未得到有效控制均可使吻合口组织愈合发生障碍。 其他因素 术后胃肠减压不通畅或过早拔除胃管，导致大量胃液潴留，导致吻合口张力过大。 过早进食或过早吃粗、硬食物，导致吻合口裂开。 低氧血症导致全身组织氧供应减少，影响吻合口愈合。 患者本身存在糖尿病、心脏病等基础病。 吻合口的分类 1.早期吻合口瘘 5天内 2.中期吻合口瘘 6-14天 3.晚期吻合口瘘 大于14天 早期临床表现 早期食管吻合口瘘常难以诊断，胸内瘘常表现有心动过速，发热，包括神志障碍的早期败血症，初期白细胞可能不增多，胸内吻合口瘘很少会从术中放置的胸管引流出来，开始表现为浆液样引流液，这样的引流液并不能排除瘘不存在的可能，测定胸液中的淀粉酶有时有助引流液中是否有唾液，在结肠代食管早期如果出现口臭，是结肠袢坏死的早期表现。 晚期临床表现 在发生在晚期吻合口瘘表现相对典型，往往表现为剧烈胸部疼痛，继而出现反复高热，白细胞增高，胸片表现为液气胸，胸穿有奇臭混浊液体，口服美兰胸腔穿刺液呈蓝色，诊断即可明确，胸内吻合口瘘有时表现为腹膜炎为主，诊断应注意。颈部吻合口瘘多表现为伤口感染征象，可出现红肿以及引流液较多，在怀疑瘘时，可口服美兰如果有染料从伤口流出即可诊断， 临床表现 颈部切口红肿、压痛、切口有脓性分泌物，皮下气肿，伴吞咽困难，进食时呛咳，观察有食物从瘘口咳出 高热、气促、胸闷、胸痛，胸腔积液增多且浑浊 颈部食管瘘 胸内食管瘘 临床表现 1、全身中毒症状：胸闷、呼吸困难、胸腔积脓、高热（持续性高热，体温可达39℃以上）甚至休克 2、医技检查：血常规白细胞 、胃管注入美蓝胸液引出蓝色胸液、吞钡造影由瘘口瘘出造影剂 胸液颜色观察 正常胸液： 暗红色或淡红色 量正常 异常胸液： 类似喂食液体或唾液状 吻合口瘘的预防 （1）食道癌病人往往合并有其他慢性疾病或存在营养不良，在年龄大于75岁，或是合并慢性疾病矫正困难的病人，尤其合并慢性呼吸功能不全，糖尿病病人，故在选择此类病人时应慎之又慎。 吻合口瘘的预防 （2）食管切除后代替物的选择，目前常用的有胃，结肠，空肠，以胃最常用，胃食管吻合口瘘出现机率最小的，如果选择结肠，以顺蠕动接合方式也能减少吻合口瘘。 吻合口瘘的预防 （3）充分的术前准备，预防吻合口瘘始于术前的准备，对于术前低蛋白、肝、肾功能不全、糖尿病、心、肺功能不全等必须调整到最佳状态，术前戒烟，呼吸功能锻炼，练习有效的咳嗽是必不可少的，低蛋白血症静脉滴注白蛋白或血浆矫正，糖尿病患者血糖术前空腹控制在7mmol/l（备注），结肠代食管者，胃肠道准备必不可少，术前3天流食，辅以消化道灌洗以及口服抗菌素，术前行结肠动脉造影有助于结肠供血动脉的选择（备注），术前营养不良而进食困难者，采用胃肠外营养是一种不错的方法，能迅速矫术前重度正营养不良，为手术创造有利条件。 颈部瘘的治疗 食管吻合口瘘的处理颈部吻合口瘘是最多见的，而诊断以及处理也是较及时的，如果为不流进胸腔的瘘，颈部拆线引流，禁食，加强换药，一般3周左右就可以愈合。 胸内瘘的治疗 早期胸内吻合口瘘处理 一般认为发生于3天之内的吻合口瘘为早期吻合口瘘。胸内早期发现吻合口瘘治疗原则为及时手术，效果较好。但是胸内早期吻合口瘘可能仅仅表现为心动过速，发热，神志障碍等较轻微的症状，有时血白细胞并不增高，诊断实属不易，外科医生很难仅凭上述症状决定再次开胸，术后如果出现异常增多的浆液性胸液，同时有顽固性胸痛，应及时行吻合口造影，及早发现吻合口瘘，果断进行手术治疗是最佳选择，能尽可能阻止发展到全胸腔感染的严重后果，能极大减少病人的痛苦。 晚期