2013河北省病历书写规范.pdfVIP

XX省病历书写标准〔 2021 年版〕 第一章 根本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗话动过程中形成的文字、符号、图表、影 像、检验、切片等资料的总和，包括门〔急〕诊病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、 护理等医疗活动获得有关资料， 并进行归纳、 分析、整理形成医疗活动记录的行 为。 第三条 病历书写应遵循客观、真实、准确、与时、完整和标准的原那么。 第四条 病历书写中几项记录格式要求。 〔一〕日期记录格式。应统一采用公历制，按“年、月、日〞的顺序，使用 阿拉伯数字书写，例如“ 2013-2-8 〞或“ 2013 年 2 月 8 日〞。 〔二〕时间记录格式。统一采用 24 小时计时制，时间记录到分。如“上午 8 点 10 分〞记为“ 8:10 〞，“晚上 8 点 10 分〞记为“ 20:l0 ”。 〔三〕度量衡单位记录格式。 统一采用法定计量单位， 书写时一律采用国际 符号。如血压使用“ mmHg〞，长度单位要写“米 (m) 、厘米 (cm) 、毫米 (mm)〞等， 不能写 “公尺、公分、公厘〞等； 容量应写 “毫升(ml) 〞, “升(L) 〞，不能写 “公 升、立升〞等。 . 〔四〕疾病分类编码和手术操作编码。 疾病分类编码统一按照国际疾病分类 ICD-10；手术、操作分类按 ICD-9-CM-3。 〔五〕抢救记录补记格式。 要按照补记时间书写， 但抢救记录内容中必须记 录开始抢救时间，具体到分钟。 第五条 病历书写应当使用中文， 通用的外文缩写和无正式中文译名的病症、 体征、疾病名称等可以使用外文。书写应标准使用医学术语，文字工整，字迹清 晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第六条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳索墨水，门〔急〕诊病历和需 复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。 第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保存原记 录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等 方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 修改时，应在需 要修改的局部划双横线， 并保持原有记录清晰可辨， 在其上方填写修改内容并注 明修改时间、修改人签署全名〔如果上方无空隙，可以在就近空白处填写〕。修 改用笔和书写用笔颜色一致。 书写病历本人在书写过程中出现的错误应即刻修改，举例如下： ……患者皮肤轻度〔李峰， 2012 年 5 月 20 日 10:00 〕无黄染，…… 〔二〕手写与计算机打印病历中， 上级医务人员审查修改下级医务人员书写 的病历的要求：每页不超过三处修改，每处修改字数不超过 20 字，如果修改内 . 容过多，影响病历整洁， 或空白处缺乏以清晰书写修改内容时， 应重新书写本页 病历。 〔三〕电子病历是指医务人员在医疗活动过程中， 使用医疗机构信息系统生 成的文字、 符号、 图表、图形、数据、影像等数字化信息， 并能实现存储、 管理、 传输和重现的医疗记录， 是病历的一种记录形式， 电子病历的修改应根据卫生部 ? 电子病历根本标准〔试行〕 ?中相应条款实施，电子病历编辑过程中应当按照权 限要求进行审阅、 修改并予以电子签名确认。 已完成录入打印并签名的电子病历 不得修改。 〔四〕病历中化验单、报告单与病历眉栏一般信息错误：如