病例汇报黄建枫原稿PPT课件.ppt

脑功能 脑功能逐步好转，呼唤可见睁眼，刺痛可有定位，GCS评分8分。 肾功能！ 第3阶段治疗期间继续予连续性静-静脉血液滤过（CVVH）模式，患者肾功能较前略有好转，肌酐有下降趋势，尿量有上升趋势，但幅度不大，肾功能仍不理想。 小结及反思 总结以上三个阶段，患者总体治疗效果是好的，病情得到有效控制，循环已基本稳定，脑功能恢复明显，肾功能有所恢复，但进展缓慢，效果不佳。 反思：是不是需要更改CRRT模式，将其更改为对小、中、大溶质的清除率均较高的连续性静-静脉血液透析滤过（CVVHDF）模式？ 从4月13日至4月27日，期间肌酐、尿素氮下降不明显，尿量不多，肾功能未见明显好转。 治疗第4阶段：4月28日—5月12日 4月28日将CVVH模式更改为CVVHDF模式，其中自5月5日始每2-3天应用一次，于5月12日彻底停用 期间应用呋塞米利尿，于5月12日停用利尿剂 期间继续积极脑保护、改善心肌代谢、抗肺部感染、抗肺结核、加强营养支持、维持内环境稳定等对症支持治疗。 肌酐总体呈下降趋势，进一步好转 尿量较前明显增加，肾功能逐步恢复 脑功能的不断恢复 4月28日，浅昏迷状态，呼唤可见睁眼，刺痛可有定位，GCS评分8分。 5月2日，昏睡状态，反应迟钝，能自主睁眼，按嘱完成简单动作，气管切开，GCS评分11分。 5月10日，神志清，脱机堵管下能发音，应答尚切题，能完成简单交流，能按嘱动作，GCS评分15分。 心脏功能 此时，患者心脏功能仍较差，因肾功能尚未完全恢复，未行冠状动脉造影。 心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1-V5导联现QS波，V2-V6导联ST斜型抬高0.15-0.20mV，Ⅰ、Ⅱ、aVFT波低平。结论：下壁、前壁异常Q波，ST-T段改变，提示急性心肌梗塞。 心脏彩超（5月12日）：左室Dd 64mm，左室Ds 51mm，心功能EF39%。结论：左室明显增大，室间隔中段及心尖部朝外轻度隆凸，左室收缩、舒张功能减退，左室壁收缩活动不协调。 治疗末段：5月13日—5月26日 该段期间患者神志清楚，肾功能逐步恢复，直至完全恢复正常，尿量稍偏多，平均每日尿量3000--5000ml，考虑急性肾衰竭恢复期，补充液体，保持出入量平衡。 治疗上主要以保护心肌为主，包括减轻心脏前/后负荷、改善冠脉循环、延缓心脏重构、改善心肌细胞代谢、增强心肌收缩力等一系列治疗。 心功能的改善 心脏彩超（5月25日）：心功能EF 54%，FS 29%。左室Dd 67mm，左室Ds 48mm。结论：左室增大，左室收缩、舒张功能减退。二尖瓣轻度返流。 美好的结局 患者心跳停止15分钟，该段时间内，120医师持续胸外按压，送至我院，心电监护呈一直线，接着持续胸外按压整整1小时（机器代劳），反复电除颤，恢复心律后，送至我科。经我科生命支持治疗、连续性肾脏替代治疗、积极脑保护、改善心脏功能、抗感染/结核、抗炎症因子、预防应激性溃疡、维持水电解质酸碱平衡及内环境稳定、加强营养支持等治疗，最终神志恢复清醒，肾功能恢复正常，心功能明显改善，转至普通病房。 我们的反思及心得 1、入科后第二日可立即行PICCO监测，或许可避免急性肺水肿发生； 2.CRRT模式选择上可首先选择CVVHDF模式而非CVVH模式，或许肌酐、尿素氮等小分子溶质清除更快，效率更高，治疗时间缩短； 3.CRRT对该病人起到关键性的作用。 治疗中碰到的疑惑 疑惑一：尽管我们严格按照APTT调整肝素剂量，但效果不太理想，滤器使用时间偏短，如何延长滤器使用时间，使连续性血液净化治疗更加连续，成为我们今后的目标； 疑惑二：当我们选择用血液滤过或血液透析时，尿量始终偏少或无，需不需要更改模式或调整参数。 CRRT主要模式特点 连续性静-静脉血液透析（CVVHD）：扩散机制，对小分子溶质如肌酐、尿素氮、电解质有较高的清除率。 连续性静-静脉血液滤过（CVVH）：对流机制，对中、大分子尿毒症毒素和水分有较高的清除率，对小分子溶质效果不如上者。可清除部分炎性介质。血流动力学更稳定。 连续性静-静脉血液透析滤过（CVVHDF）：两者兼具。 缓慢连续单纯超滤（SCUF）：仅清除水分。 一例心肺复苏术后病人治疗期间应用CRRT的病例汇报宁波市第六医院ICU 黄建枫 患者，男性，42岁。 主诉：突发胸痛半小时，伴神志不清15分钟。 病史介绍 现病史 患者入院半小时前于工地干活时突然出现胸痛，当时患者立即拨打120,15分钟后120赶到现场时，患者已出现神志不清，呼之不应，120医师立即对其行胸外按压，途中反复胸外按压约15分钟后，送至我院。来我院急诊时发现患者“神志不清，无自主呼吸，颈动脉搏动消失，心音消失，双侧瞳孔散大固定，四肢厥冷”，接心电监护示一直线，考虑“心跳呼吸骤停”，立即予“持续胸外按