从1例社区获得性肺炎看抗菌药物合理使用.pptxVIP

从1例社区获得性肺 炎看抗菌药物合理 使用 **市人民医院 * * 患者基本信息 Name:ΧΧΧ Sex：feMale Age：43 入院时间：2017-7-10 体重：62kg 主诉： 出院时间：2017-7-27 患者于入院前2日，受凉后出现发热，并全身酸痛、乏力、纳差，伴 寒战，伴咽干、咽痛，进而出现咳嗽，咳白色黏痰，不易咳出，伴胸闷、 气短，头晕、头痛，自服药物治疗效果不佳，门诊胸片提示“肺炎”， 入院就诊。 既往史： 既往体健，无慢性结核、肝炎等传染病史，无高血压、冠心病等心 脑血管疾病病史；无食物、药物过敏史。 家族史： 无特殊。 入院诊断： 1.社区获得性肺炎 2.急性上呼吸道感染 2017-7-10（入院第一天） 神志清，精神差，诉全身酸痛、乏力，伴发热、寒战， T 39.0 ℃ ；脉搏90次/分；心率20次/分；血压120/70mmHg 咽部充血，双侧扁桃体I度肿大；双肺呼吸音粗，右肺下叶可闻及湿 性啰音。:102/58mmHg。WBC 13.95×109/L，N 急诊胸片：双肺感染，右肺下叶不张待排。 诊疗计划： 1.完善相关检查：三大常规、生化、心电图、血沉、痰培养、痰涂片 2.完善胸部CT； 3.拟给予抗感染、止咳、化痰治疗 给予左氧氟沙星 0.4g qd ivgtt WBC 9.9*109/L ; N 78.7%。血沉：80mm/h 胸部CT：1.右肺下叶感染，建议治疗后复查； 2.左肺下叶陈旧性病变 1 痰涂片、痰培养、支原体抗体均阴性 更换为阿莫西林克拉维酸钾1.2g，q8h 2 生化：谷丙89；谷草95 停用痰热清； 3 患者仍间断发热， 痰培养、血培养均 阴性 近2日未发烧，今晨再次出现发热，体温最高38.6 ℃， ， 短胸闷，伴全身酸痛 ， , ， 5 复查胸部CT:1.右肺下叶感染，较前（7月10日）加重 2.左肺下叶陈旧性病变，较前（7月10日）无明显变化。 停用阿莫西林克拉维酸钾， 4 换用头孢哌酮舒巴坦 3g， q8h/次 ivgtt 初始治疗方案 药物名称 用法用量 开始时间 多索茶碱葡萄糖注射液 溴己新葡萄糖注射液 痰热清注射液 100ml qd ivgtt 100ml qd ivgtt 20ml qd ivgtt 75mg bid po 600mg bid po 0.4g qd ivgtt 2017-7-10 2017-7-10 2017-7-10 2017-7-10 2017-7-10 2017-7-10 磷酸奥司他韦胶囊 乙酰半胱氨酸泡腾片 乳酸左氧氟沙星氯化钠 返回1 返回2 返回2 返回3 C 换 返回4 2017.7.17-7.23 日 患者仍间断发热，伴阵发性咳嗽，有痰不易咳出， 呈白色黏痰，伴气短胸闷，双肺呼吸音粗，右肺底 可闻及湿性啰音。 血常规：WBC 8.07 *109/L ; N 85.0%。 使用头孢哌酮舒巴坦三日， 6 换用亚胺培南西司他汀， 0.5g q8h/次，ivgtt 亚胺培南使用2日后，患者仍间断发热，体温最 高38.7，症状未缓解，医生考虑不排除MRSA， 拟联合万古霉素！ 患者求助我院，请求协助治疗！ 7 返回6 我院多方会诊  详细询问病史：  患者中年女性，既往有慢性支气管炎病史，但发作次数少， 近期未使用过抗菌药物，本次因户外烧烤午睡受凉及劳累起 病。因此分析，最常见的病原菌还是肺炎链球菌和非典型病 原菌，虽不能完全排除肠科杆菌感染，但耐药菌感染的风险 分 析 ？ 很低。复查的CT虽提示感染较前加重，但主要问题是应该是 痰液引流不畅，合并有肺不张；影像学的结果是滞后于临床 表现的。  建议不予万古霉素治疗，同时我将相关结果带给了我院呼吸 内科主任和影像中心主任，告诉了他们我的判断，经过简单 的商讨后，给出了我们的治疗意见：     1.立即行支气管镜检查； 2.停用现在抗菌药物，换用莫西沙星； 3.同时配合使用小剂量甲强龙抗炎； 4.同时加强扩张支气管及化痰治疗。 2017-7-20 行支气管镜检查 行支气管镜检查示：主支气管可见大量白色黏性分泌物，吸引后 官腔通畅；气管壁粘膜明显充血水肿，触之易出血；各肺叶粘膜 均充血水肿，粘膜增厚明显。 事实证明，做支气管镜还是很有必要的，整个气管都是充血水肿 的，大量的痰堵在支气管处，痰引不出来用什么抗菌药物都没用。 而给予小剂量的激素，可以纠正一下气管粘膜的炎性水肿问题。 2017-7-22 患者近2日再无发热，咳嗽、咳痰、气短、胸闷症状较前减轻 复查胸部CT：右肺下叶炎症，较前（7月14日）范围增大。 急诊生化：谷丙转氨酶209 U/L；谷草转氨酶80 U/L； 血常规：WBC 8.07 *109/L ; N 85.0%。 医生考虑转氨酶升高与使用莫西沙星有关，考虑停用