高血压合理应用讲座PPT课件.ppt

⑸ ACEI的第5个强适应证——慢性肾病 AASK试验： 无肾脏损害患者 临床终点事件RRR 已有肾脏损害患者 临床终点事件RRR ⑹ACEI的第6个强适应证——预防中风复发 中风类型 中风总复发率 各种类型中风 各种疾病患者的中风 下降% -28% -18%~-50% -27%~-48% ⑺结 论 正是因为ACEI的全面靶器官保护作用在大量循证医学证据中得以体现，才使ACEI成为新指南中唯一拥有全部六个强适应证的药物 尽管有人持不同观点，但循证医学已证明ACEI具有降压作用以外的靶器官保护作用 ACEI全面保护心、脑、肾等靶器官，是高血压的核心用药 2.ARB 三个强适应症：心力衰竭、糖尿病和慢性肾脏疾病 心力衰竭：ELITEⅡ表明氯沙坦组的绝对死亡人数比ACET组多，因此研究者的结论是：心衰患者首选ACEI。 但Val-HeFT证实缬沙坦（代文）与ACEI合用比单用ACEI相比可使心衰患者的病死率及病残率联合终点事件下降13.3%，因此，ACEI不能耐受时，可用ARB替代。 糖尿病：MARVAL研究表明缬沙坦（代文）与CCB（氨氯地平）相比可减少糖尿病患者的微量蛋白尿，延缓显性糖尿病肾病的进程。 RENNAL试验证实ARB对肾病患者有益， ARB组与安慰剂组相比主要终点（血肌酐加倍、终末期肾病死亡的复合终点）下降了16.1% 心肌梗死：氯沙坦治疗心肌梗死试验（OPTIMAAL）:对心肌梗死后患者，氯沙坦组的死亡人数（499人）比ACEI组（447人），多，因此作者的结论仍然是，ACEI作为心梗后患者的首选。 结论：目前，ACEI与氯沙坦直接对照的循证医学研究如ELITEⅡ及OPTIMAAL均显示ACEI组的死亡人数比氯沙坦组少，因此，有待于新的循证医学证据进一步阐明二者的关系。 结 语 抗高血压治疗必须以有效降压为基础，而降压达标很多时候需要联合用药，利尿剂是较好的联合用药选择。 对于没有合并症的高血压，可以考虑首选利尿剂，尤其是经济有一定困难者。 对于高血压合并糖尿病、肾病、心衰的病人，ACEI仍应作为首选治疗药。 高血压的治疗应根据病人的具体情况，采取个体化治疗。——JNC7： 强适应症 利尿剂 Β阻滞剂 ACEI ARB CCB 醛固酮拮抗剂 心力衰竭 ● ● ● ● ● 心肌梗死后 ● ● ● 冠心病高危因素 ● ● ● ● 糖尿病 ● ● ● ● ● 慢性肾病 ● ● 预防中风复发 ● ● 降压治疗的收益主要来自降压本身 表2.降压药物选择的强适应症（JNC7）： 强适应症 推荐药物， 心力衰竭 噻嗪类利尿剂， β受体阻断剂，ACEI，ARB，醛固酮拮抗剂 心肌梗死后 β受体阻断剂， ACEI， 冠心病高危因素 噻嗪类利尿剂， β受体阻断剂， ACEI，CCB 糖尿病 噻嗪类利尿剂， β受体阻断剂， ACEI， ARB， CCB 慢性肾病 ACEI， ARB 预防中风复发 噻嗪类利尿剂， ACEI 6.噻嗪类利尿剂对代谢的影响 采用终硬点（致死性或非致死性脑卒中和心肌梗死、心血管病因死亡、全因死亡）和以事件为基础的临床研究结果表明，降压治疗的获益总体上独立于所用的药物。 在降低心血管事件发生率和死亡率方面，噻嗪类利尿剂与ACEI和ARB无差别。 但有临床研究显示噻嗪类利尿剂组新发糖尿病比率显著高于ACEI和ARB组：ALLHAT： ALLHAT： 新发生糖尿病 * 总胆固醇≥240mg/dl ** ** 如何看待噻嗪类利尿剂对糖代谢的影响？ 噻嗪类利尿剂对糖代谢的不良影响客观存在 其在高血压合并糖尿病患者中具有确切的降压作用和降低心脑血管事件的发病率和死亡率 JNC7：高血压合并糖尿病患者目标血压≤130/80mmHg UKDPD：对于高血压合并糖尿病患者，严格控制血压对降低糖尿病有关死亡、脑卒中、心肌梗死、外周血管疾病等各种心脑血管事件的意义比严格控制血糖更重要、更明显。 ——为达以上目标，通常联合2种或两种以上的降压药。 噻嗪类利尿剂对代谢的不良影是剂量依赖性的 7.高血压合并糖尿病患者应用降压药注意 小剂量噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI、ARB等降压药物联合应用，有利于血压达标并降低糖尿病伴高血压患者的心脑血管事件的发生率。 对于有发生糖尿病风险的高血压患者或是只需1种降压药即可控制血压的糖尿病患者，宜选用ACEI、 ARB或小剂量噻嗪类利尿剂，且随访血糖水平。 噻嗪类利尿剂禁用于患有痛风、伴有低血钾或低血钠的高血压患者。 联合用药最好是与ACEI、ARB合用。 只要注意选择适应症、掌握合适的剂量，噻嗪类利尿剂的不良反应是可以避免的。 8.结 论 噻嗪类利尿剂是久经考验且价格低廉的抗高血压药物，循证医学证实，小剂量噻嗪类利尿剂无论单用或联合应用，其降压疗效确切、达标率高； 能显著降低高血压和