老年人能力评估基本信息表.pdf

XXX 养老院老年人能力评估基本信息表 评估基本信息表 评估编号 □□□□□□□□ 评估日期 □□□□ 年 □□月 □□ 日 1 接受服务前初评 2 接受服务后的常规评估 3 状况发生变化后的即时评估 4 因 评 估 结 果 有 疑 问 进 行 的 复 评 评估原因 □ 被评估者基本信息 姓名 性别 1 男 2 女 □ 出生日期 □□□□ 年 □□月 □□ 日 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 社保卡号 □□□□□□□□□ 民族 1 汉族 2 少数民族 _____ □ 文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中 / 技校 / 中专 5 大学专科及以上 6 不祥 □ 宗教信仰 0 无 1 有_____ □ 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 □ 1 独居 2 与配偶 / 伴侣居住 3 与子女居住 4 与父母居住 5 与兄弟姐妹居住 居住状况 6 与其他亲属居住 7 与非亲属关系的人居住 8 养老机构 □ 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 医疗费用支付方式 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他 _____ □/ □/ □/ □ 经济来源 1 退休金 / 养老金 2 子女补贴 3 亲友资助 4 其他补贴 _____ □/ □/ □/ □ 0 无 1 轻度 2 中度 3 重度 □ 痴呆 0 无 1 精神分裂症 2 双相情感障碍 3 偏执性精神障碍 4 分裂情感性障碍 疾 病 精神疾病 诊断 5 癫痫所致精神障碍 6 精神发育迟滞伴发精神障碍 □ 慢性疾病 近 30 天 跌倒 0 无 1 发生过 1 次 2 发生过 2 次 3 发生过 3 次及以上 □ 内意外事 件 走失 0 无 1 发生过 1 次 2 发生过 2 次 3 发生过 3 次及以上 □ 噎食 0 无 1 发生过 1 次 2 发生过 2 次 3 发生过 3 次及以上 □ 自杀 0 无 1 发生过 1 次 2 发生过 2 次 3 发生过 3 次及以上 □ 其他 信息提供者及联系人信息 信息提供者的姓名 1 配 偶 2 子 女 3 其 他 亲 属 4 雇 佣 照 顾 者 5 其 他 信息提供者与老人的 关系 □ 联系人姓名 联系人电话 老年人能力评估表 日常生活活动评估表 进食： 10 分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物） 指用餐具将食物 □分 由 容 器 送 到 口 5 分， 需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具） 中、咀嚼、吞咽 0 分， 需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管 等过程