2016年第一季度护理不良事件汇总分析.pdfVIP

如文档对你有用，请下载支持！ 2016 年第一季度护理安全（不良）事件汇总分析 一、总结 （一）、2016 年第一季度科室主动上报护理不良事件共 8 例，分别为管 路事件（ 2 例）、医疗技术事件、带入性褥床事件、医护安全事件、治疗错 误事件（ 2 例）、信息传递错误事件。 （二）、原因分析 鱼骨图 护士因素 护理部因素 护理风险评估不到位 病情掌握不够 风险管理培训不到 重视程度不够 位 管路固定不当 人力不足 重点环节督导不到位 护 健康宣教不到位 理 安 老年人自控 培训、督查力度不 全 能力差 ︵ 够 不 病、陪人依从性低 不良事件根因分析 良 不到位 ︶ 薄弱环节督导不到位 事 生活照顾不到位 件 警示教育不够 病人因素 护士长因素 2、管路事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守操作规程；巡视 病房、病情观察不到位；护士安全宣教不到位。 3、治疗错误事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守查对制度； 对实习学生过于放手； 对护士，特别是年轻护士监管、考核不到位。 （三）、改进措施 1、加强不良事件分析、整改： ①、召护理不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不良事 件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因， 讨论切实可行的整改措 施，持续改进护理工作。护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不 良事件发生原因、整改措施。 ②、科室发生不良事件后，护理部、科护士长 10 天内到科室追踪整改落 实情况。