从一例疑难病认识IgG4疾病.ppt

(1)临床上有单一或多脏器的弥漫性或特征性肿大、肿瘤、结节、肥厚的表现， (2)血清IgG4水平升高≥135mg/dl (3)组织病理有：①有明显的淋巴细胞、浆细胞浸润及纤维化，②IgG4阳性浆细胞浸润：IgG4/IgG阳性比在40%以上，且IgG4阳性细胞超过10个/HPF 满足：（1）+（2）+（3） 确诊 （1）+（3）拟诊 （1）+（2）疑诊 排除：Castleman 病、Wegener ’ 肉芽肿、结节病、癌症、 恶性淋巴瘤等 IgG4-RD的鉴别诊断 系统性红斑狼疮、干燥综合征和系统性血管炎和恶性肿瘤患者中有部分血清 IgG4升高 肿瘤等疾病组织中也可出现 IgG4阳性浆细胞浸润。 上述诊断标准的注释中特别强调诊断 IgG4-RD必须除外受累脏器肿瘤（如癌、淋巴瘤），以及临床类似疾病（如干燥综合征、硬化性胆管炎、继发性腹膜后纤维化、肉芽肿性多血管炎、结节病）等。 存在下述任何一项需怀疑IgG4+相关性疾病 对称性泪腺，腮腺，颌下腺肿大 自身免疫性胰腺炎 炎性假瘤 腹膜后纤维化 组织病理提示淋巴浆细胞增生或怀疑Castleman’s disease 存在下述任何两项需怀疑IgG4+相关性疾病 单侧泪腺，腮腺，颌下腺肿大 眼部肿瘤样病变 自身免疫性肝炎 硬化性胆管炎 前列腺炎 间质性肺炎 间质性肾炎 甲状腺炎或甲减 垂体炎 炎性动脉瘤 硬脑膜炎 纵膈纤维化 治疗 常规治疗：激素+免疫抑制剂 AZA、MMF、MTX、RTX、CD20单抗 复发治疗：激素仍有效,加用免疫抑制剂,首选AZA, 密切随访 评价指标： 血清IgG4水平下降常与影像学 及临床改善相关 日本方案：起始量 30-40mg/d（ 0.5-0.6mg/kg·d），病情改善后激素逐渐减量，3-6个月后减量至5mg/d，2.5-5mg/d维持3年。（25%复发）梅奥方案：40mg/d×4w，每周减5mg，总共11周。（50%复发） 从一例疑难病认识IgG4相关性疾病 患者，女，49岁 因“右颌下腺肿大5年，口干眼干2年， 左颌下腺肿大1月”入院患者5年前无明显诱因出现右颌下腺肿大，无疼痛，间断自服抗炎药无好转，且肿大逐渐加重，遂于当地医院行右颌下腺切除术，病理提示右颌下腺淋巴组织增生。未行特殊处理。2年前患者出现口干眼干，进食干性食物需饮水，眼干伴视物模糊，且双眼睑外侧出现黄豆大小硬结，泪腺彩超提示米库利兹病，1月前出现左侧颌下腺肿大，病程中鼻塞明显，平素左上腹腹胀不适，偶有胸痛、胸闷、气短，无发热，无皮疹、口腔溃疡、关节疼痛、光过敏、雷诺现象。 大小便、体力体重变化不明显 既往体健，否认特殊病史 查体：T36.8℃，P80次/分，R18次/分，BP100/70mmHg,浅表淋巴结未触及，双眼睑外侧均可触及黄豆大小硬结，无压痛，左颌下腺可触及大小约5cm*3cm肿块，口腔无溃疡，无猖獗齿，双肺呼吸音清晰，未及干湿性啰音，心律齐，无杂音，腹软，左上腹轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿 入院检查：血常规正常，尿常规基本正常 肝肾功电解质、心肌酶谱、淀粉酶正常 RF、ASO、CRP正常，IgG14g/L, IgM0.8g/L, IgA3.3g/L，补体正常，ESR26mm/h，乙丙艾梅正常，肿瘤标志物、甲功正常 自身抗体（ANA系列、ANCA）抗心磷脂抗体均阴性 心电图正常 腹部彩超：胆囊多发息肉，胰腺体尾部低回声区，心脏彩超无异常，双侧腮腺、颌下腺、颈部淋巴结彩超：右侧腮腺多发低回声，双侧颌下腺多发低回声，双侧颈部及颌下区淋巴结显示 肺部CT无明显异常，左侧胸腔内限局性增厚伴钙化 胰腺增强CT：胰腺体积增大，建议MRI检查 胰腺MRI：胰腺体尾部增粗伴信号异常。 唇腺活检：间质纤维组织增生，有较多淋巴细胞浸润形成淋巴滤泡，部分为浆细胞，免疫组化：CD20滤泡（+），CD3部分（+），CD38（+），IgG4阳性浆细胞超过总浆细胞总数50% 血清IgG4：9.24G/L 诊断：IgG4相关性疾病 治疗：给予强的松20mg/d、甲氨蝶呤、羟氯喹口服，2周后患者双眼睑外侧硬结消失，左侧颌下腺肿大较前变小，鼻塞及左上腹不适好转，1月后左侧颌下腺肿块消失，激素规律减量，病情平稳 IgG4相关性疾病 一类原因、机制不明的进行性自身免疫病：血清 IgG4水平显著增高，受累组织和器官由于大量淋巴细胞和 IgG4阳性浆细胞浸润，进而组织纤维化发生肿大或增生性 /结节性病变，常伴阻塞性静脉炎。 认识历史 1995 年由Yoshida 提出自身免疫性胰腺炎，并认为该病