急性非静脉曲张性上消化道出血诊治.ppt

急性非静脉曲张性上消化道出血诊治 （一）定义：Acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding ANVUGIB （二）ANVU GIB的诊断： 注意除外口、鼻、咽出血以及药物、饮食引起黑便； 出血量较大，出现血便， 无显性出血仅有周围循环衰竭征象。 （三）ANVUGIB的病因诊断： 1.病因 最为常见PU、肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道粘膜炎症 少见的有贲门撕裂、血管畸形、Dieulafoy溃疡、食管裂孔疝等 某些全身性疾病如感染、肝肾功能障碍、血管性疾病、凝血机制障碍、结缔组织病等 药物如阿司匹林、NSAIDs相关性胃炎等 2.病史： 3.内镜： 时间：出血后24～48h内进行， 检查禁忌证：心率＞120次/min，收缩压＜90mmHg（1KPa＝7.5mmHg）或较基础收缩压降低＞30mmHg、血红蛋白＜50g/L 内镜检查的缺陷 4.内镜阴性患者的病因检查：核素、血管造影及止血、上消化道造影 （四）出血严重度与预后的判断： 1、化验：血常规、网织红细胞计数、CR及BUN、肝功能、肿瘤标志物等检查； 2、失血量的判断： 潜血,黑便,呕血,循环衰竭症状,休克 分级 年龄 伴发病 失血量 血压 脉搏 血蛋白 症状 轻度 ＜ 60 无 ＜ 500 基本正常 正常 无变化 头昏 中度 ＜ 60 无 500～1000 下降 ＞ 100 70～100 晕厥、口渴、少尿 重度 ＞ 60 有 ＞ 1500 收缩压＜ 80 ＞ 120 ＜ 70 肢冷、少尿、意识模糊 上消化道出血病情严重程度分级 3、活动性出血的判断： 症状 生命体征 化验 内镜下表现的推测 Forrest分级 溃疡病变 再出血概率（％） Forrest分级 溃疡病变 再出血概率（％） Ⅰa 喷射样出血 55 Ⅱb 附着血凝块 22 Ⅰb 活动性渗血 55 Ⅱc 黑色基底 10 Ⅱa 血管显露 43 Ⅲ 基底洁净 5 出血性消化性溃疡的Forrest 分级 变量 评 分 ? 0 1 2 3 ? 年龄（岁） ＜60 60～79 ≥80 休克 无休克* 心动过速△ 低血压▲ 伴发病 无 心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病 肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散 内镜诊断 无病变，贲门撕裂 溃疡等其他病变 上消化道恶性疾病 内镜下出血征象 无或有黑斑 上消化道血液潴留、黏附血凝块、血管显露或喷血 ? 急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危险性评分系统 注：*收缩压＞100mmHg，心率＜100次/分；△收缩压＞100mmHg，心率＞100次/分；▲收缩压＜100mmHg，心率＞100次/分 4、预后的评估： 判断标准:积分≥5者为高危，3～4分为中危，0～2分为低危。 举例:61岁，收缩压为105mmHg，心率为110次/分，胃镜下可见一巨大溃疡，活检示胃腺癌，附血凝块，无伴发病，则该患者Rockall积分＝年龄（2）＋心动过速（1）＋无伴发病（0）＋胃癌（2）＋近期出血征象（2）＝7分，为高危患者。 (五)、ANVUGIB的治疗： 1.一般治疗：80％溃疡出血会自行停止， 胃管的问题 液体复苏： 输血指征：⑴ 收缩压＜90mmHg，或较基础收缩压降低低幅度＞30mmHg；⑵ 血红蛋白＜50～70g/L，Hct＜25％；⑶ 心率＞120次/分。 血管活性药物：在补足液体的前提下，如血压仍不稳定，可以适当地选用血管活性药物（如多巴胺）以改善重要脏器的血液灌注。 2.止血措施： 内镜下止血： 抑酸药物：PH提高至6以上 大剂量PPI治疗：奥美拉唑（如洛赛克）80mg静脉推注后，以8mg/h输注持续72h， 各种质子泵抑制剂的作用特点：奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索拉唑 质子泵抑制剂剂型： H2RA：可用于低危患者，3天以后抑酸效价减低，对应激性溃疡出血无效。 止血药物： 止血药物对ANVUGIB的确切效果未能证实，不作为一线药物使用，对有凝血功能障碍者，可静脉注射维生素K1；为防止继发性纤溶，可使用止血芳酸等抗纤溶药；云南白药等中药也有一定疗效。对插入胃管者可灌注硫糖铝混悬液或冰冻去甲肾上腺素溶液（去甲肾上腺素8mg，加入冰生理盐水100～200ml），应避免滥用止血药 作用于纤溶系统：氨甲环酸（止血环酸）、氨基已酸：、氨甲苯酸（止血芳酸）： 局部止血药：凝血酶、凝血酶原复合物、要在抑酸基础上运用 作用于血管、血小板：酚磺乙胺（止血敏），结构不稳定最好单独用，与氨甲苯酸（止血芳酸）、VI