呼吸系统疾病与麻醉PPT课件.ppt

讨论 从本组临床研究静态肺功能资料看，如果按照国内公认的标准，本组中的多数病例不适宜手术治疗 比较公认的保证术后存活的静态肺功能标准为 术前FEV1＞50%预计值 肺叶切除后ppoFEV1＞40%预计值 PaCO2＜50mmHg 按照现有的临床标准来筛选病人，可能使相当一部分手术指征强烈，尚具备手术条件的患者失去最佳治疗机会 但按照国外运动试验的判定手术指征的标准，19例VO2peak10ml/ min / kg均进行了手术治疗，在精心的术前准备和积极的术后管理下，均顺利渡过围术期，无一例死亡 表明VO2peak10ml/ kg / min在判定中重度COPD患者的手术条件上具有很强的指导意义 本临床研究的结果，PPCs的发生率为15.8％，但统计学结果并没有找到静态肺功能指标与术后PPCs的独立关系 原因分析：心肺功能最终涉及的是氧供的问题，而从静态肺功能的指标上看很难看出他们之间的直接联系，而且静态肺功能检测忽略了心脏在氧供中的代偿因素 心肺联合运动试验直接反应了机体氧供储备能力，兼顾心肺功能，尤其是试验中的参数无氧阈(AT)，它是界定机体是否发生系统性缺氧的标志 AT在达到亚极量运动之前就出现，因而VO2AT受患者的主观因素影响小，客观性好，有较强的可比性 本临床研究发现 VO2AT/BW10ml/kg/min可以作为中重度COPD患者出现开胸手术后PPCs的独立预示因素 这与该指标的客观性和可比性相关 静态肺功能的结果如FEV1低下或峰值气流速度降低只能说明肺部并发症的易感因素 直接诱因? VO2-WR曲线拟合 以蹬车功率WR（Watt)为X轴，VO2/BW(ml/kg/min)为Y轴，描记健康成年人，PPCs，NPPCs患者的VO2-WR散点图 观察散点图的形态，确定曲线类型，以SAS编程拟合VO2-WR曲线 健康成年人VO2-WR的曲线方程为 NPPCs 组患者VO2 -WR的曲线方程为 PPCs组患者的VO2-WR的曲线方程为 COPD患者VO2-WR的曲线在蹬车功率40W范围内，较健康成年人出现了明显的左移，且PPCs组的左移倾向高于NPPCs组 运动试验本质是通过加载运动负荷（蹬车功率）来模拟术后的各种应激状态 COPD患者在应对相同的手术创伤所付出的氧耗要高于正常人 开胸手术后7天内患者的活动耐量显著降低： VO2max下降15% VO2AT下降20％ 根据上述情况初步计算 PPCs组患者在术后创伤应激条件下容易出现高于无氧阈的代谢状态即现系统性缺氧 PPCs组患者术后无氧阈7.9ml/kg/min PPCs组患者术后氧耗量范围4.37－8.56ml/kg/min 推测系统性氧供需失衡是诱发PPCs的直接因素 氧供需失衡对免疫的影响？ 急性的系统性炎性反应造成免疫过度消耗 系统性缺氧造成天然免疫和获得免疫功能的低下 根据本临床研究的结果，提出围术期治疗目标： VO2AT/VO2anytime1 具体措施 提高无氧阈水平 吸氧 保持气道通畅 腹式呼吸 术前体能训练 机械辅助通气 降低VO2anytime 减少创伤应激（最佳的手术方案，良好的镇痛和心理慰藉） 机械辅助通气 减少不必要的护理操作 纤支镜的适时介入，减少无效的咳嗽 改顿餐饮食为持续胃肠饮食或肠内外混合饮食 * * 心肺联合运动试验实施方案 设备采用JAEGER TONNIES功率车，由肺功能检测室协同完成 蹬车方案。即：零负荷蹬车3分钟，而后加载起始负荷，之后每两分钟加载一个负荷增量。起始负荷和负荷增量为15瓦。整个蹬车过程中要求患者维持车速在50 ~ 60r/min 运动试验的终止标准 不能维持当时之蹬车速度； HR达到213 – 年龄； ECG显示ST段水平下压?2mm； SpO2＜85%； NBP提示收缩压＞180mmHg； 患者主诉头晕，疲乏或不能很好的维持姿势及其他不良主诉 测试者应鼓励患者达到亚极量运动 运动试验时的监测 每次呼吸的氧耗量VO2和二氧化碳产生量VCO2 分钟通气量(VE) ECG， SpO2， NBP 运动前后血气分析和动脉血乳酸浓度测定 运动试验结果的判定 VO2peak＜10 ml/kg/min手术绝对禁忌 VO2peak＞10 ml/kg/min的患者则进一步根据患者的肺通气灌注扫描图结果判定手术指征 仅病变肺存在通气/血流失调，则考虑可以手术， 病变肺通气/血流比优于残余肺，则认为手术禁忌 术前准备 预防和控制支气管痉挛 手术前一周给予开始 雾化吸入：鲨丁胺醇（儿茶酚胺β2受体激动剂），异丙托品（乙酰胆碱M受体阻断剂），倍氯米松（糖皮质激素） 口服舒服美（磷酸二酯酶抑制剂）和安可来（半胱胺酰类白三烯受体拮抗剂） 持续低流量氧疗 术前体能准备：鼓励患者每日登楼4层以上，并以症状自限 采用激