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一季度护理安全警示教育 护理工作需要细致、慎独，但是由于工作经验欠缺 ,难免会有疏漏的地方。 学习这些案例 ,堵工作中的一个个漏洞。希望大家吸取其中的教训 ,认真对待每一 件事件。 案例 1：葡萄糖也过敏 ,凡事不能想当然 那天我科收治了一例支气管感染的患者。 评估时， 问到药物过敏史， 该患者称有 青霉素过敏＋葡萄糖过敏。 对青霉素过敏可以理解， 但对葡萄糖过敏我认为这不 可能，肯定是病人描述错误。一个人怎么可能对葡萄糖过敏呢 ?我们吃的食物在 人体内不都是分解成糖了吗？我从来没有见过葡萄糖过敏。 我坚持认为是葡萄糖 里加了药物导致过敏。因此 ,在首页上我没有填写「葡糖糖过敏」该项 ,医生也只 知道患者青霉素过敏。 当我遵医嘱为患者输上葡萄糖为溶媒的药物时， 患者立即 出现呼吸困难， 面色紫绀。 幸好 ,经抢救患者转危为安。 后来进一步病史询问中， 了解到患者曾多次发生葡萄糖过敏，每一次都是我们医护人员想当然造成的。 体会 :虽然该患者痊愈出院，但只要想到该患者如果发生意外 ,我就不寒而栗，医疗事故带来的法 律责任我难辞其咎。我曾经询问了 ,但没有与医生沟通，轻视患者的主诉，而我的知识储备还不 足以我「想当然」。 案例２ :规范医嘱 ,熟悉该科的用药方案和特点， 这是发生在化疗科的真实故事。某种化疗药的常规用法是「ｄ 1、d ８」，用药 共两次而已 ,因为该药物半衰期的问题 ,若第二天继续用药 ,会导致体内浓度过高。 结果一个新医生开成了「 XX 药 d １-d ８」，第二天用药时 ,护士没有发现问题 , 直接就打上了 ,结果病人出现严重不良反应。 而过了不久 ,又发生医生开对医嘱「ｄ１、ｄ 8 」,但是护士用错药． ..．.第二天护 士直接给病人用化疗药。结果家属发现了，问：上次是第八天才打这个药 ,这次 要连续打吗 ?护士匆忙换下，吓了一身冷汗，一个标点符号也会要人命。 体会 : 「d1 、ｄ 8 」的用药医嘱不宜写成「 d1-d8 」，应该写成「ＸＸ 药第 1 天，第 8 天」。 当然 ,科室的医生和护士，还要熟悉该科的用药方案和特点，自己学习、掌握其知识。即使医生 医嘱有误 ,护士也能及时发现，并且阻止错误发生。 案例 3: 禁食注射胰岛素 ， 突发低血糖反应 我是一名新护士 ,遵医嘱早餐前半小时给病人皮下注射了胰岛素 ,但这个病人早晨 有空腹的检查要做 ,病人没有说 ,我也没有注意到病人床头的 「早晨禁食」的牌子， 结果病人在检查的路上就发生低血糖了 ,幸好家属带来糖在身上，不然后果不堪 设想。 体会 :床边有「早晨禁食」的牌子 ,其实是一个很好的提示。早晨需要空腹的除了做检查，还有其 它的项目，像当日手术等等。给病人注射完胰岛素后 ,如果护士能多说两句 , 比如跟病人或家属交 待半小时内进食等。 这时候大部分病人肯定会说早晨不能吃东西 ,因为今天要进行 * ＊＊。 这样的 话 ,护士也能够及时发现错误请示医生并补救。 案例 4 ：资深护士的提醒 ,呕血咯血搞不清 胸外科夜班 ,一名食管癌术后 2 天的病人 ,术后一直很平稳 ,胃肠减压（通过右鼻 孔 )引出暗红色血液，量也不多