急性肺栓塞的诊断和治疗进展中南大学湘雅医院邓跃林课件.ppt

抗凝治疗 Enoxaparin (依诺肝素 ) 1 mg/kg SC q12h or 1.5 mg/kg SC q dDalteparin (达肝素钠 ) 200 IU/kg SC q d Tinzaparin (亭扎肝素 ) 175 IU/kg SC q d give drug at same time each day and continue for at least 6 d and until long-term anticoagulation established with warfarin or another agent 抗凝治疗 精制肝素 首先给予5,000U静脉注射，随后30,000 U加入 48mL生理盐水中于24h滴完（2 ml/h） 抗凝治疗 对高度可疑肺栓塞者包括高龄患者应即开始抗凝治疗,防止血栓蔓延和复发 低分子肝素(LMWH)副作用小,疗效好,适应证广 华法林(warfarin) Initial dose: 5-15 mg/d PO q d 起效慢,抗凝疗程应足够长,抗凝强度的国际化比率(international normalizedratio,INR)应保持在2.5 4 抗血小板药物如阿司匹林不适合单独作为静脉血栓栓塞症的抗凝治疗 肺栓塞治疗 溶栓治疗主要用于血流动力学不稳定者的急性大面积肺栓塞 目前国内对溶栓治疗适应证过宽,应引起注意 有肺栓塞高危因素并接受外科手术者,有严重心肺内科疾病者以及多数重症监护病房患者应进行预防性抗凝以预防肺栓塞 肺栓塞治疗 导管溶栓术、导管碎栓术、导管吸栓术等介入治疗用于血流动力学不稳定者、大面积肺栓塞、溶栓疗法禁忌或无效者 下腔静脉滤器置入术用于有抗凝和溶栓治疗禁忌证或抗凝和溶栓失败的高危患者。 肺栓塞治疗 小部分急性肺栓塞和慢性反复肺栓塞者可发展成慢性肺动脉高压 常用治疗药物有抗凝药华法林、抗血小板聚集药、血管扩张药和抗心力衰竭药 必要时也可考虑肺动脉血栓内膜切除术和静脉滤器置入。 病例讨论 陶XX，女，58岁。系湘阴农民。因气促、胸痛、下肢浮肿1月入急诊留观。 体查：T37.7 P92 R 20 Bp 90/70 双肺呼吸音粗，剑突下压痛，双下肢水肿。 入院诊断：气促查因 1 胸腔积液；2 慢性心衰 急诊医师如何面对肺栓塞 中南大学湘雅医院 邓跃林 概述 肺动脉栓塞(pulmonary embolism, PE)是欧美发达国家最常见致死性急症,也是各个年龄组主要的致死原因。在美国的肺栓塞死亡率排在第3位(恶性肿瘤和心肌梗死)，每年至少65万病人死于肺栓塞。 英国的年发病率60-70/100万，年死亡率100/1000万。 概述 肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征,肺栓塞引起的肺出血或坏死称为肺梗死(pulmonary infarction)。 其临床表现可从无症状到咯血乃至猝死,症状与栓子大小、栓塞发生速度及基础心、肺功能相关。 概述 在美国尸体解剖研究表明在不明死亡的住院病人中，大约有60%死于肺栓塞，其误诊率高达70%。肺栓塞在我国一直被认为是少见病,近10年来有关临床流行病学调查,发现病例数呈稳步上升趋势,应引起临床医生警惕。 为什么容易误诊? 症状体征无特异性 医师的对此病的意识性不强 缺乏规范化的诊疗流程 缺乏必要的诊疗设施 一、肺栓塞的临床表现 典型症状：呼吸困难、胸痛和咯血 称为肺梗死三联征 呼吸困难发生率高达60% , 为劳力性呼吸困难，应注意呼吸困难的诱因、性质、程度和持续时间，以胸憋闷为主诉的呼吸困难须与劳力性心绞痛鉴别 胸痛发生率17%。多为胸膜痛,为肺梗死累及到胸膜所致,少数病人表现为“心绞痛样痛”,可能由于冠状动脉痉挛或右心室肥厚缺血所致。 一、肺栓塞的临床表现 咯血发生率3%,血量不多,鲜红色,数日后变为暗红色,提示有肺梗死。 其他症状有咳嗽,多表现为干咳,可伴哮鸣音;惊恐,由胸痛或低氧血症所致。 当大块肺栓塞或重症肺动脉高压时,可引起一时性脑缺血,表现为晕厥,可为肺梗死的首发症状。 应特别强调的是,临床表现为典型肺梗死三联征的患者不足20%。 一、肺栓塞的临床表现 体查可发现 96%患者有呼吸加快 58%患者可闻干啰音、湿啰音 53%患者可闻到高音调的第二心音 44%患者有心动过速（100/min） 43%的患者有发热（37.8° C） 36%患者有出汗 32%患者有血栓性静脉炎的症状和体征 24%患者有下肢水肿 23%患者有心脏杂音 一、肺栓塞的临床表现 心动过速和血压下降通常提示肺动脉主干栓塞，大块肺栓塞,发绀提示病情严重。胸部检查可无任何异常体征,如一侧肺栓塞范围较大,肺容积缩小。心包摩