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                                    XXX  项目 
                                 公众参与调查表 
被调查者姓      名           性别                  年龄           职业 
  文化程度                 单位或地址                            联系电话 
                   XXX 
  项目简介 
是否赞同该项目的建设                         赞同            不赞同           无所谓 
对该项目的了解程度                          很了解           有些了解          不了解 
该项目是否有利丁该地区的经济                发    有利丁           不利丁           不知道 
展 
对项目周围环境现状是否满意                      彳此总、          不满意           无所谓 
                                   废气            废水            固体废物       噪声 
该项目的建设对环境的影响何种                较大 
建议采取何种措施弥补环境影响                                   美化环境          经济补偿       其它 
                                   三废治理措      施 
其它意 
见和建    议 
 调查人:                                           调查日期:         年  月  日 
 注: 1、请你用“    A/ 表示你对每个问题的态度,如赞同“赞同            J 等。 
     2 、对于其他意见和建议以及一些具体要求,请书面表达,可附纸说明。 
     3 、代表单位   的请加盖单位公章。 
                
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