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输血不良反应记录表 输血不良反应记录表 PAGE / NUMPAGES 输血不良反应记录表 输血不良反应记录表 患者姓名 性别 年龄 住院号 门诊 [ID]号 科室 病房 床号 主要诊断 输血不良反应 发生时间： 输血过程中 □（开始输血 小时出现）， 输血后 □ 天（或 小时） 处理 临床表现：发热  □  寒战□  皮肤潮红□  荨麻疹 □  血管神经性水肿  □ 喉头水肿 □  休克□  呼吸困难  □  紫绀 □  粉红色泡沫痰  □  肺大量湿啰音  □ 腰背剧痛 □  酱油色尿 □  少尿无尿 □  皮肤瘀斑 □  伤口渗血 □  其它 输血日期  输血开始时间  停止时间  已输入量 输血前患者是否发热  是□  否□  输血时患者是否处于全麻状态  是 □  否□ 患者与供血者的关系  无亲属关系  □  一级亲属 □  二级亲属  □  其他 血型  A □  B□  AB □  O □  其它  Rh  阴性 □  阳性 □ 输血品种  红细胞悬液  □  浓缩血小板  □  血浆 □ 全血 □  其它 输血史 有□ 无□ 输血不良反应史 有□ 无□ 妊娠史 孕次 产次 其它需要说明的情况 填报医师（上级医师）签名 填报日期 填报说明： 输血出现一般不良反应者，由经管医