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用火作业许可证 作业证编号（分级编号）：HKCY*Q—YH-- 201*-00* 级别：*级动火 第 联 共四联 申请单位 四级单位 申请人、电话 四级单位站长及电话 施工队伍 施工单位名称 负责人、电话 现场施工负责人、电话 用火部位及内容 动火点和施工内容 会签单位 参加办公人员现场签字 用 火 作业人 姓名 工种 证号 用火监护人 及工种 施工队伍安全监护人、大队业务人员、大队安全员 填写对应岗位名称（现场填写） *** 电焊工 123456 采样时间 8：00 10：00 12：00 14：00 *** 气焊工 123456 采样点 *** *** *** *** 分析结果 *** *** *** *** 用火时间 施工当天填写 分析人 申请单位*** 申请单位*** 申请单位*** 申请单位*** 序号 主 要 安 全 措 施 确认 签字 用火单位 施工方 1 开展JSA风险分析，并制定相应作业程序和安全措施 √ 现场监护人 现场监护人 2 用火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格 √ 现场监护人 现场监护人 3 断开与用火设备线连接的所有管段，加盲板（**）块 √ 现场监护人 现场监护人 4 用火点周围（最小半径15米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离 √ 现场监护人 现