病历书写基本规范宣讲.ppt

病历书写基础规范 病程统计——转科统计☆ 六、转科统计是指患者住院期间需要转科时, 经转入科室医师会诊并同意接收后, 由转出科室和转入科室医师分别书写统计。包含转出统计和转入统计。转出统计由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）; 转入统计由转入科室医师于患者转入后二十四小时内完成。转科统计内容包含入院日期、转出或转入日期, 转出、转入科室, 患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、现在情况、现在诊疗、转科目及注意事项或转入诊疗计划、医师署名等。 病历书写基础规范 病程统计——阶段小结 七、 阶段小结是指患者住院时间较长, 由经治医师每个月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结内容包含入院日期、小结日期, 患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、现在情况、现在诊疗、诊疗计划、医师署名等。 交(接)班统计、转科统计可替换阶段小结。 病历书写基础规范 病程统计——抢救统计☆ 八、 抢救统计是指患者病情危重, 采取抢救方法时作统计。因抢救急危患者, 未能立刻书写病历, 相关医务人员应该在抢救结束后6小时内据实补记, 并加以注明。内容包含病情改变情况、抢救时间及方法、参与抢救医务人员姓名及专业技术职称等。统计抢救时间应该具体到分钟。 病历书写基础规范 病程统计——有创诊疗操作统计 九、有创诊疗操作统计是指在临床诊疗活动过程中进行多种