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高风险诊疗技术操作资格授权申请表 高风险诊疗技术操作资格授权申请表 PAGE 高风险诊疗技术操作资格授权申请表 高风险诊疗技术操作资格授权申请表 姓名 性别 出生年月 科室 职称 学历 高风险诊疗技术操作项目名称 作为一助完成本级别对应分类某项手术或有创操作例数（要求≥15例） 病案号（3-5例） 在上级医师临场指导下作为术者或首席操作者完成本级别对应分类某项手术或有创操作例数（要求≥5例） 病案号（3-5例） 在完成以上分类手术或有创操作及治疗过程中 有无严重并发症 有无非计划再次手术 有无医疗纠纷 科室意见 签名（盖章）： 日期： 年 月 日 医务科意见 签名（盖章）： 日期： 年 月 日 医院医疗技术准入管理委员会意见 签名（盖章）： 日期： 年 月 日