病历书写基本规范讲座.ppt

相关医患沟通统计要求 　第15条第二款: 医患沟通中相关诊疗情况关键内容应该立刻、完整、正确地记入病历, 并由患者或其家眷签字确定。 【释义】强调了“沟通统计”关键行, 是病历内容之一 但现实中极难做“立刻完整正确”, 可能形成争议 重 要 法 律 风 险预 警! 关键法律警示 新《规范》法律措辞显著不严谨 立规者实际没有太多主动法律改变 但实际上产生大量被动法律改变 稍不注意就会掉入无心挖掘“陷阱” 1.相关会诊统计警示 《规范》分一般会诊和急会诊 急会诊是指10分钟内必需到场“抢救”会诊 一些医生有在会诊申请单上写“急”字习惯 一个“急”字可能值几十万 2.相关手术同意书警示 手术同意书必需有“经治医生”和“术者”双署名（23） 同意书患方签字顺位（有重大遗漏）（10） 医院代行签字条件和程序（参考《侵权责任法》第56条） 《侵权责任法》第五十六条 因抢救生命垂危患者等紧急情况, 不能取得患者或者其近亲属意见, 经医疗机构责任人或者授权责任人同意, 能够立刻实施对应医疗方法。 拒绝是“取得了”还是“不能取得” 本条文回避了李莉云问题 谁是“责任人”？谁是“授权责任人” 是否应该建立授权决议制度 应该明确决议标准——通常医务人员标准 3.相关打印病历警示 打印病历不被认可是电子病历 对打印病历书写要求等同于纸面病历（没有打印出来就等于没写! ）