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孩子的姓名： 孩子的确切年龄：
观察者： 观察日期：
孩子是否能够……
是
不
有时
独立行走?
弯腰捡起玩具不摔倒?
在安全座椅上就座?
会在大人帮助下上、下楼梯？
把几个圈环套在一根木棍上？
在软木板上放5个木钉？
一次翻2页或3页？
涂鸦？
按涉及熟悉物品的一个步骤指令行动：“给我……。”“给我看……。”“拿一个……。”？
配对熟悉的物品？
使用汤匙，但有时会泼洒出来？
用一只手举起茶杯喝水，无须帮助？
咀嚼食物？
脱衣服、鞋、袜子？
拉上、拉开大的拉链？
在镜中或画中认出自己？
在游戏中模仿成人的行为，例如，喂“宝宝”？
帮忙收拾东西？
对个别词语有反应，也知道它代表哪些事物：玩具、宠物、家庭成员？
说出想要的物品名称：饼干？
当问到：“那是什么？”时说出物品名称？
说出两个词语的句子：“爸爸，再见。”？
孩子的姓名： 孩子的确切年龄：
观察者： 观察日期：
孩子是否能够……
是
不
有时
沿着一条线走路?
短暂地用一只脚保持平衡?单脚跳？
跳过6英寸高、双脚一起落地?
带有方向性地仍球？
画圆和十字？
配6种颜色？
数到5？
从玻璃器皿里稳稳地倒出东西来？
用刀在面包上涂抹奶油？
扣上、解开大纽扣？
知道自己的性别、年龄、姓名？
可以独自地上厕所？
洗手、擦手无需帮助？
至少听5分钟的故事？
画人头和至少人物其他一个部分？
和其他孩子一起玩？
（在一些帮助之下）分享、轮流？
参加戏剧、虚构演出？
对“把它放在旁边”，“把它放在下面”有正确反应？
对两步骤指令：“把毛衣给我并且把鞋放在地板上。”有反应？
挑选出正确物体，例如，硬的还是软的物体？
回答“如果”、“什么”和“什么时候”的问题？
回答有关功用的问题：“书是用来做什么的？”
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