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广元市中医医院内四科
患 者 焦 虑 状 况 评 估 表- SAS
姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号：
您最近一个星期有以下情况吗 没有 少有 常有 持续
1. 觉得比平常容易紧张和着急 1 2 3 4
2. 无缘无故地感到害怕 1 2 3 4
3. 容易心里烦乱或觉得惊恐 1 2 3 4
4. 觉得可能要发疯 1 2 3 4
5. 觉得一切都很好，也不会发生什么不幸 4 3 2 1
6. 手脚发抖打颤 1 2 3 4
7. 因为头痛、颈痛和背痛而苦恼 1 2 3 4
8. 感觉容易衰弱和疲乏 1 2 3 4
9. 觉得心平气和，并且容易安静地坐着 4 3 2 1
10. 觉得心跳得很快 1 2 3 4
11. 因为一阵阵头晕而苦恼 1 2 3 4
12. 有晕倒发作，或觉得要晕倒似的 1 2 3 4
13. 吸气呼气都感到很容易 4 3 2 1
14. 手脚麻木和刺痛 1 2 3 4
15. 因为胃痛和消化不良而苦恼 1 2 3 4
16. 常常要小便 1 2 3 4
17. 手常常是干燥温暖的 4 3 2 1
18. 脸红发热 1 2 3 4
19. 容易入睡并且睡得很好 4 3 2 1
20. 做噩梦 1 2 3 4
总分
标准分 （标准分=总分 X ，取整数部分）
患 者：
评估者： 时间： 年 月 日
说明： 1. 评定的时间范围，
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