儿科完整病历模板1.pdfVIP

； 入院病历 姓名：李秋水 性别 ：男 年龄： 3 岁 7 个月 籍贯：广东省 病史陈述者 ：患儿母亲 可靠程度：可靠 家长姓名 ：暂缺 与患儿关系：母子 住址： 湛江市遂溪县 入院日期 2011-09-19 4：00pm 病史记录日期 2011-09-19 4 ：00pm 主诉： 反复低热伴咳嗽 20 余天 现病史 ：患儿反复低热伴咳嗽 20 余天，发热体温多为 37.5 ～ 37.9 ℃(腋温 ) ，最高达 38.4 ℃，常于凌晨一时至七时体温上升，伴睡 眠不佳，无盗汗，近 3 日来体温均低于 37.6 ℃。咳嗽常为单咳，有 痰，不易咯出，偶伴轻度气促，无颜面及口周潮红、发绀。患儿于 2011-06-29 因首发支气管肺炎入院治疗好转后出院，所就诊医院不 详，所用药物不详。后（时间不详）有咳嗽症状，遂于 2011-07-28 开始服中药治疗，咳嗽症状消失。患儿于 20 余日前发热伴咳嗽，继 续服用中药治疗未见明显效果。 9 月 16 日来我院门诊，予青霉素静 ’. ； 注治疗 3 天。9 月 18 日解水样大便 10 余次， 未服止泻药治疗， 今晨 泻止。现为进一步治疗入院。发病 20 余日来食欲尚可， 9 月 18 日解 水样大便后食欲不振。神志清，精神稍差，自主体位，步态稳。无气 喘，声嘶、盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓、无呕吐，抽搐。 既往史 2 岁前体健， 2 岁后易患感冒， 3 岁 4 个月患支气管炎 1 次，无 气喘病史。 否认无麻疹、水痘等传染病史。 否认药物及食物等过敏史。 否认外伤手术史。 个人史 出生史： 第一胎第一产， 足月顺产，娩出时体重 3.6kg,apgar 评 分 10 分，无窒息发绀，无畸形及出血。母妊娠期体健。 喂养史： 未曾进母乳，生后即以牛乳、奶粉喂养， 6 个月时加 喂稀粥。 3 岁 4 个月时因患支气管肺炎戒断牛乳及奶粉。 生长发育史： 40 天时有一次手震，后症状迅速自行消失。 4 个 月会叫妈，一岁 15 天会走，一岁两个月会发双音。出牙时间不详， 现乳牙 16 个。 预防接种史 生后每年按时接受计划免疫。 家族史 父母身体健康。患儿由母亲照管。 ’. ； 体格检查 一般测量： 体温 37.5 ℃，脉搏 118/min ，呼吸（暂缺），血压 （暂缺），体重 15.0kg ，身长 101cm, 头围 51cm ，胸围 55cm ，腹 围 49cm 。 一般状况 发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，精神稍 差。 皮肤 皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，无溃疡。